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【以案说医】童光东：疏肝理脾? 清热利湿法治疗肝癖案

本文转自：广东中医药
【以案说医】童光东：疏肝理脾? 清热利湿法治疗肝癖案
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▲童光东 广东省名中医 ， 深圳市中医院主任医师 ， 临床医学博士 ， 博士研究生导师 ， 博士后合作导师 。深圳市首届“十大杏林名医” ， 深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖 ， 深圳市地方级领军人才 ， 政府津贴专家 。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任 ， 国家中医肝病华南区域联盟理事长 ， 广东省中医重点肝病专科协作组组长 ， 国家重点中医肝病专科(卫生部）主任 ， 国家中医药管理局肝胆病重点学科主任 ， 学科带头人 。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任 ， 中医肝病研究所所长 。
医案是中医临床实践的记录 ， 体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用 ， 是医家诊治疾病思维过程的表现 。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝 。我们推出【以案说医】栏目 ， 以期传承精华 ， 启迪我辈 ， 共同进步 。
【基本资料】
聂某 ， 男性 ， 1971年10月出生 。2010年7月15日初诊 。
患者10月前无明显诱因出现脘腹胀满、乏力 ， 至当地医院体检 ， 彩超示：中度脂肪肝 ， 肝功能轻度异常（未见报告单） ， 患者未予重视未系统治疗 ， 上症反复发作 ， 休息后稍缓解 。1月前患者自觉上症再发加重 ， 遂来门诊就诊 。
首诊证候
主诉：脘腹胀满、乏力反复发作10个月 ， 加重1个月 。
症见：神疲倦怠 ， 脘腹胀满 ， 右胁隐痛 ， 肢体困重 ， 纳差 ， 眠可 ， 便秘 ， 小便调 。
既往史：否认饮酒史 ， 无特殊 。
过敏史：未发现 。
体格检查：舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑 。形体肥胖 ， 身高170cm ， 体重93kg 。肝区叩击痛阳性 。
【【以案说医】童光东：疏肝理脾? 清热利湿法治疗肝癖案】辅助检查：肝功能：ALT 85.6U/L ， AST 726 U/L ， 血脂：TG 4.6mmol/L ， 肝脏B超：中度脂肪肝 。
【辨证论治】
诊断：肝癖 。
证候诊断：湿热蕴脾 。
辨证分析：患者饮食不当、嗜好肥甘厚腻之品、情志不畅、过逸少动而影响脾胃气化及肝疏泄功能 ， 以致水液未能输布而停聚 ， 湿浊阻滞 ， 蕴于脾胃而发为肝癖 。湿热中阻 ， 升降失常 ， 则脘腹胀满、纳差；湿热搏结 ， 肝失条达 ， 以致胁痛 。湿为阴邪 ， 其性重浊 ， 阻遏清阳 ， 故神疲乏力、肢体困重 ， “舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑 。”亦为湿热蕴脾之舌脉象 。
西医诊断：1、非酒精性脂肪性肝病 。2、高脂血症 。
治法：疏肝理脾 ， 清热利湿 。
处方：
疏肝消脂方：茵陈30g ， 山桅10g ， 茯苓20g ， 泽泻30g ， 柴胡10g ， 白芍15g ， 枳实15g ， 甘草5g ， 山楂30g ， 决明20g ， 荷叶20g ， 桃仁10g ， 海浮石30g 。日1剂 ， 水煎2次 ， 早晚分服 。
另予口服多烯磷脂酰胆碱胶囊；嘱在服药期间注意调整饮食 ， 保持心情舒畅 ， 适当运动 。
【随诊过程】
二诊：
2周后复诊 ， 右胁隐痛、肢体困重等症减轻 ， 大便正常 ， 继服疏肝消脂方 ， 服法同上 。
三诊：
9月10日患者再次就诊 ， 查肝功能、血脂正常 ， B超检查示：轻度脂肪肝 ， 临床症状消失 ， 精神可 ， 停用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊 。后续以疏肝消脂方加减治疗2月余 。
四诊：
11月20日复诊 ， B超未报脂肪肝 ， 体重85kg ， 患者精神状况完全恢复 。
【按语】
脂肪肝是目前肝病科常见的病种之一 ， 虽非重大疾病 ， 但对患者个体影响大 ， 应受到重视 。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指排除酒精和其他明确损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征 ， 与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关 。现今全球有25%NAFLD患者 ， 比例在各个大洲不尽相同 ， 在北美约24% ， 欧洲约24% ， 而亚洲约27% 。NAFLD在中国的患病率逐年上升 ， 患病率从2008—2010年的25.4%迅速上升到2015—2018年的32.3% 。全国脂肪肝总患病率约为29.2% 。最高50到59岁年龄组中发现为32.9%；男性患病率较高 ， 约32.8% ， 高于女性的22.4% 。NAFLD的患病率因种族和地理区域而异 ， 非酒精性脂肪肝在回族人群中更为普遍 ， 约53.8% ， 维吾尔族人次之 ， 约占46.6% ， 中国大陆西北部地区约33.8% ， 台湾约39.9% 。长期随访研究发现40%～50%的NAFLD患者13年内进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH） ， 25%～50%患者进展为肝硬化 ， 7%～50%的肝硬化患者发生肝细胞癌（HCC） 。

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