与一般高血压患者相比，难治性高血压患者靶器官损伤风险更高，预后更差，需要引起更多关注。随着人口老龄化和肥胖的持续流行，近年来RH的患病率有所上升。那么，什么是难治性高血压？如何诊断和治疗，本文可提供参考！
更新难治性高血压的定义
难治性高血压定义为:尽管使用了三种降压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和利尿剂。所有抗高血压药都应该以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。
难治性高血压还包括使用≥4种降压药达到目标值者。这些患者在文献中被称为“控制性RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制性高血压，也包括控制性高血压。
2018年AHA《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》更新了难治性高血压的定义，主要体现在以下几个方面:
1.采用新的血压诊断、治疗阈值和治疗目标，符合2017ACC/AHA临床实践指南；还强调要尽量减少血压测量的误差，包括患者准备、环境条件、袖带尺寸和测量技术。固有血压变异性还要求在两种不同情况下获得至少2个读数。
2.确诊为难治性高血压的患者必须血压高于目标值，且至少服用以下降压药物并使用最大耐受剂量，包括利尿剂、长效钙通道阻滞剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂。
3.要诊断真正的难治性高血压，必须通过动态或家庭血压监测消除白大褂效应，鼓励患者在家多次自测血压。
4.需要消除抗高血压药物的不符合，包括患者报告用药情况、处方监测和药片计数、尿液或血浆药物浓度检测等。
总之，难治性高血压的定义更为具体和严格，只有存在真正的难治性高血压才能做出诊断。
强调睡眠的重要性
睡眠与血压水平密切相关。阻塞性睡眠呼吸暂停在难治性高血压患者中比在非RH患者中更常见，60% ~ 84%的RH患者存在睡眠呼吸暂停。声明强调了睡眠障碍这一生活方式因素对高血压的影响，除了我们熟悉的阻塞性睡眠呼吸暂停外，还包括睡眠剥夺、不宁腿综合征等。
如果患者睡眠不足或睡眠质量差，特别是夜间睡眠时间少于6小时，或夜间多次起床或醒来，或缺乏足够的NREM或慢波睡眠，可能导致血压升高，引起顽固性高血压。睡眠质量差引起的高血压和阵发性高血压的机制与交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮的激活有关，包括睡眠剥夺、不宁腿综合征和OSA。
医生应关注高血压患者的睡眠时间、睡眠模式和睡眠质量。部分患者心率增快与血压不成正比，提示可能存在与睡眠障碍相关的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮激活。
睡前使用ARB、β受体阻滞剂和中枢α受体激动剂可改善血压控制。然而，接受利尿剂治疗且不坚持低盐饮食的患者可能会在夜间频繁排尿，导致睡眠中断。而且，利尿剂可以增加交感神经活性；螺内酯能减弱这种激活，但ARB不能。
此外，声明中还提到了假性嗜铬细胞瘤。许多假性嗜铬细胞瘤患者睡眠质量差。如果长期睡眠治疗不好，就会出现与阵发性高血压和血压升高相关的症状，尤其是下午和晚上。
难治性高血压的诊断和评价
在难治性高血压的诊断中，应排除两种情况，即治疗不依从性和白大褂效应，解决血压测量技术和治疗惯性问题，以鉴别真正的RH患者。一旦确认患者对降压药物的依从性，排除白大褂效应后，应评估以下几个方面:生活方式问题、干扰降压药物有效性的药物、继发性高血压筛查、靶器官损害评估。
继发性高血压的病因包括原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停、肾实质疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进、先天性肾上腺增生、肢端肥大症等。
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