肇庆城乡居民医保实施细则肇庆市职工基本医疗保险办法( 六 )

第四十二条本市定点医疗机构为参保人提供基本医疗服务。定点医疗机构设立基本医疗保险管理办事机构，配备专（兼）职城乡居民医保工作人员，按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人就医的医疗费用情况。社会保险经办机构可根据工作需要，派出工作人员进驻定点医疗机构参与医保管理。
第四十三条定点医疗机构必须认真审验就诊患者与身份证或社会保障卡是否一致，确认后，及时办理城乡居民医保就医登记手续。未履行身份确认义务的，定点医疗机构按服务协议等有关规定承担责任。
第四十四条定点医疗机构必须在保证参保人基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，定点医疗机构应本着“总额控制、结构调整”的原则进行运作。坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则。凡违反国家、省、市用药、检查、治疗规范的，所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第四十五条定点医疗机构应遵守病人转诊备案制度，确需转诊的，须报参保地社会保险经办机构备案。具体事宜按基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的有关规定办理。
第四十六条城乡居民医保基金与定点医疗机构的医疗费用结算在总额控制下，城乡居民医保基金采取按病种付费、按服务单元、按项目付费等付费方式与定点医疗机构结算。建立城乡居民医保基金与定点医疗机构的预付制度，每年年初按上年度城乡居民医保报销医疗费用的一定比例预拨周转资金，供定点医疗机构本年度周转，年终清算时作本年度实际已支付资金冲销。
第四十七条各级社会保险经办机构可在签订城乡居民医保服务协议中，明确预留应拨付定点医疗机构医疗费用总额的5%左右作为医疗保险服务质量保证金，按年终根据服务质量考核结果兑现，医疗保险服务质量保证金管理及返还考核办法由市医疗保障部门另行制定。
第六章附则
第四十八条参保人在已缴费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的，缴交的城乡居民医保保险费不退；在已缴费期间参加职工医保后又重新参加城乡居民医保的，此期间不再缴费。
第四十九条本办法由肇庆市医疗保障局负责解释。
【肇庆城乡居民医保实施细则肇庆市职工基本医疗保险办法】第五十条本办法从2019年6月1日起施行，同时废止《关于印发肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（肇府办〔2011〕34号）。

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