肇庆城乡居民医保实施细则肇庆市职工基本医疗保险办法( 五 )

特定病种门诊目录根据国家、省规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整。
第三十二条普通疾病出院带药一般不得超过7日用量；对于需长期治疗的慢性病、老年病，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，原则上不能超过3周。出院超量带药或带静脉注射药品、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，城乡居民医保基金均不予支付。
第三十三条参保人住院治疗已符合出院标准，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医疗机构应及时通知社会保险经办机构，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告（需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名）。经社会保险经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，城乡居民医保基金均不予支付。
第三十四条城乡居民医保基金不予支付的范围：
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第三十五条城乡居民医保基金年度累计最高支付限额是指参保人一个保险年度内，一次或多次住院、特定病种门诊就医等待遇项目由城乡居民医保统筹基金支付部分的年度累计支付总额。
城乡居民医保基金年度累计最高支付限额按出院、门诊日期所属的年度核定。
第三十六条长期住院超过90天（含90天）的参保人，每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。
第三十七条参保人医疗费用按以下方式结算：
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第三十八条参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向参保地社会保险经办机构申报待遇；超过2年的，城乡居民医保基金不予支付，因不可抗力、或存在法律纠纷等特殊情况除外。
第五章医疗服务监督管理
第三十九条各级医疗保障部门单独或会同有关部门对定点医疗机构实施监管，开展定期或不定期检查。
第四十条按属地管理原则，社会保险经办机构通过与医疗机构签订基本医保服务协议，实行协议管理。市社会保险经办机构负责制定定点医疗机构服务协议文本，各地社会保险经办机构与当地定点医疗机构签订，服务协议文本应征求定点医疗机构等各方意见。
第四十一条通过设置不同级别定点医疗机构的付线标准、报销比例等的不同，引导参保人分级诊疗。定点医疗机构级别以卫生健康部门公布为准，如因级别发生变更影响到参保人城乡居民医保待遇的，定点医疗机构应及时书面告知市医疗保障部门。市医疗保障部门收到定点医疗机构级别变更的书面资料后，3个工作日内向社会公告该定点医疗机构的起付线标准、报销比例等城乡居民医保待遇变化的相关信息，公告满1个月后按新的级别核算参保人城乡居民医保待遇。

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