瑞金医术 | 这个办法，为巧定重症患者营养支持策略“精打细算”
本文转自：上观
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【瑞金医术 | 这个办法，为巧定重症患者营养支持策略“精打细算”】间接能量测定导向的PICS患者营养支持策略
编者按
一切科学的进步与发展都离不开创新的作用 ， 医学更如是......记得瑞金医院内科奠基人邝安堃教授曾说 ， “做学问 ， 不要只做人家做过的事情 。”
是的 ， 勇于创新就是所有瑞金人的精神内核 ， 百十年来他们坚持完善科研体系 ， 坚持把创新成果写在病人的健康本上 。今天起 ， 我们将推出“瑞金医术”系列报道 ， 深度揭秘这些前沿技术……
01.
长期卧床的重症病人 ， 你很难找到“胖子” 。比如来自浙江的小王 ， 他正在躺在ICU病房 ， 他身上插着一根塑料管 ， 塑料管经过口腔、声带置入在气管中 ， 身边的一台机器正在往他的肺内送气 。
小王静静地躺着 ， 但心率达到120次/分 ， 借助升压药维持着血压 。
实际上 ， 在近3个月的时间中 ， 他反复出现血流感染、肺炎 ， 情况每况愈下 。该如何挽救这个26岁的年轻生命呢？
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小王有3年反复的甲状腺疾病 ， 但都没有明确诊断 ， 眼看着脖子越来越粗 ， 眼睛也越来越突出 ， 到了3个月前 ， 他相继又出现了高热、大汗和心源性休克 。几经辗转 ， 在瑞金医院最终明确诊断为甲状腺亢进、甲状腺危象 ， 但延误的病情使得他的治疗异常困难 。
虽然治疗甲亢的药物可以使用 ， 但长期的消耗使得小王的免疫系统积贫积弱 ， 瘦骨嶙峋的体格、肌肉的萎缩、免疫力的低下、更反复经历真菌、耐药菌的感染 ， 这将是一个糟糕的恶性循环 。
如何打断这样的循环 ， 是摆在治疗组面前十分棘手的问题 。
02.
小王的病情已经不是传统我们常见的危重病病程 ， 即一个急性严重疾病打击后逐步恢复的病程；而是演变成了一个急性严重打击后 ， 反复多次炎症打击的状态 ， 其消耗更长、更剧烈 ， 对其身体而言 。
犹如一个被击垮的人 ， 打击不能激起其斗志 ， 却一步一步消磨其意志直至死亡 。这种状态被称为持续性炎症——免疫抑制——分解代谢综合征（PICS） 。而这样历时长久的危重状态 ， 被称为慢性危重病 。
PICS是近年来危重病学界逐渐关注的危重病状态 ， 其治疗总体策略尚少 ， 但随着人群老年化、多合并慢病等状态 ， PICS带来的医疗负担尤其值得关注 。这样的患者往往消耗大量资源 ， 却难以获得满意的结局 。
在小王的病程中 ， 首先是要控制他的甲亢、降低患者的消耗 。甲亢药物的使用、镇静镇痛药物的使用、体温控制、水电解质的调整这些都能让小王的消耗得以控制 。
而另一个重要步骤 ， 就是增加他的合成代谢 。一方面要给小王充足的营养原料、另一方面需要让营养有高效的转化 。这其中 ， 面临的另一个挑战是由于小王处于较长的营养剧烈消耗中 ， 如果一开始就给予过多的营养 ， 可能带来“再喂养综合征”从而“拔苗助长” 。
因此 ， 对于小王来说 ， 量出为入、循序渐进是最合理的治疗策略 ， 而这其中精细化的测量是前提 。同时 ， 在PICS中 ， 完成了对原发疾病的控制后 ， 重塑患者免疫状态是十分重要的环节 ， 而这其中 ， 营养治疗是重塑免疫的重要措施 。
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