阳江城乡居民医保报销指南阳江市城乡医保缴费

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一、城乡居民基本医疗保险待遇标准
(一)基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例。

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备注：以下6个病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗);2、血友病;3、地中海贫血;4、精神分裂症;5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术;6、骨关节置换术。
(二)门诊特定病种待遇。
我市城乡居民医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表，参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

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二、城乡居民高额补充医疗保险待遇标准
参加城乡居民基本医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用，基本医疗统筹基金报销累计达到10万元以上的医疗费用，由高额补充险进行赔付，赔付比例为：市内就医70%、市外就医65%，其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。每人每个年度最高支付限额(封顶)10万元。
三、城乡居民大病保险(二次补偿)待遇标准
城乡居民基本医疗保险参保人在一个年度内，住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内，不分医院级别，待遇标准如下：
(一)普通群体：个人自付合规费用累计达到15000元(不含15000元)至65000元报销60%，65000元以上(不含65000元)报销70% 。
(二)困难群体：
1、特困供养人员、孤儿起付标准下调80% ，即起付标准为3000元，报销比例达到80%，不设年度最高支付限额。
2、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象、低收入救助对象等困难群众起付标准下调70%，即起付标准为4500元，报销比例达到70%，不设年度最高支付限额。
3、市外就医，办理或者不办理备案手续的，大病保险(二次补偿)报销比例都按市内比例相应减少5个百分点。
四、各险种理赔程序(图示)

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五、门诊特定病种申办流程
(一)申办门诊特定病种需提交的资料：
1、慢性病种提供近半年申请病种的记录完整的门诊就医病历或两次及以上的住院记录;
2、申请慢性病种的疾病诊断证明;
3、申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单;
4、恶性肿瘤、尿毒症、精神病等急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录。
(二)申办流程：
1、参保人持上述的门诊、住院记录以及相关病理指症检查、检验结果报告单到各统筹区核定的特殊门诊首诊定点医院，由首诊医院专家审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并加具专家意见及报首诊医院医务部门加盖公章;
2、参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《门诊特定病种待遇认定申请表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单直接到参保地医保经办机构业务窗口办理备案录入手续，不需审批，符合申报条件且资料齐全的在医保经办业务窗口即时办结，医保经办机构业务窗口工作人员核对参保人提交的各项资料后，为参保人办理备案和信息录入手续，并为参保人打印《门慢门特登记信息表》。

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