脑卒中患者溶栓的品管圈,如何评价不同溶栓途径及不同药物?
如何评价不同溶栓途径及不同药物?冠状动脉内溶栓的优点是再通率高，在80%以上；再通所需的时间较短，仅需半小时左右；由于用药剂量小，因而出血并发症较少；通过重复注射造影剂，可对溶栓成功与否及时做出评价 。
缺点是需有先进的导管室和配套的技术熟练的专业队伍，因而不易开展，并容易造成治疗的耽掏 。静脉溶栓的突出优点是给药方便，在条件符合的病例，一经诊断即可治疗，因而可赢得至关重要的时间；缺点是冠状动脉再通率较低，再通时间较迟，而且因全身用药剂量较大，出血并发症较多 。
国外大规模的临床试验已表明，静脉内溶栓是标准溶栓治疗方法 。哪一种溶栓剂最好，应如何选择是目前广泛存在的问题 。
【脑卒中患者溶栓的品管圈,如何评价不同溶栓途径及不同药物?】 rt-PA具有相对的纤维蛋白特异性，其优点是：①血栓溶解较快，90min的血管通畅率最高，因而有可能使缺血的心肌更早获得灌注 。TIMI的几项研究表明，rt-PA治疗开始90min梗死冠状动脉再通率为62%~70%，而链激酶为31%~55%；②对形成时间较长的血栓效力可能更强，对就医较迟的患者应用rt-PA可能有优越性；③理论上rt-PA消耗血循环中凝血因子较少，因而出血并发症可能较少 。
不少研究已做出rt-PA优于链激酶的结论 。然而近来有一些人重新审査以前的研究后，对这一结论提出了质疑 。
认为rt-PA的纤维蛋白选择性虽然使血栓溶解的速度加速，但另一方面，它带来的再通是不稳定的，较链激酶等非纤维蛋白选择性溶栓剂容易发生再闭塞 。已证明治疗后1hrt-PA的再闭塞率为近2倍高于链激酶 。
链激酶溶栓虽较慢，但较稳定、彻底，再闭塞率较低，两药在3~24h梗死冠状动脉再通畅率可能相同 。此外，原以为rt-PA会降低出血并发症的发生率，但结果却并非如此 。
链激酶大的出血发生率较高，rt-PA则总的出血发生率较高，而最危险的颅内出血发生率rt-PA明显高于链激酶 。APSAC与链激酶的比较也有几组临床试验，结果表明两药疗效相等，AP-SAC有较高的早期通畅率及易于使用的优点 。
如何对急性心肌梗死溶栓治疗的疗效评估?溶栓开始后60?180分钟应监测心电图ST抬高程度、心律和临床症状 。
血管再通的指标包括症状缓解，评价冠脉、心肌血流和/或心电图 。临床主要的间接判定指标包括症状、再灌注性心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要 。
（1） 最为简便的方法是治疗后60?90分钟ST段抬高至少降低50% 。(2) 心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB峰提前到发病12?18小时内，肌钙蛋白 峰值提前到12小时内 。
（3） 患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断 。（4） 溶栓治疗后的2?3小时内出现再灌注性心律失常，如快速性室性自主心律、房室 或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞彳或不伴低血压 。
（5） 冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准” 。但临床中 并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓治疗失败，可以进行补救性PCL 。
急性心肌梗死时溶栓需监测哪些项目急性心肌梗死溶栓治疗的病人，必须给予临床及血凝和纤 溶状态的密切监测 。
内容包括：（1） 密切注意观察并发症的症状和体征，如出血、心脏破裂、再灌注心律失常、免疫并发症等^（2） 密切监测血常规，血小板计数，激活的部分凝血致活 酶时间，正常时间为30?35秒，充分抗凝宜延至1.5?2.0倍即 55?70秒；激活的全血凝固时间，正常为80?120秒，也需延 至1.5?2.0倍；凝血酶原时间正常12-15秒，延至1.5 ?2.0 倍；纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物，正常小于10微克/升， 超过正常3倍易引起出血 。
急性心肌梗死病人溶栓治疗的监测包括哪些急性心肌梗死病人溶栓治疗的监测包括：①血压：溶栓2h内密切观察心电监护，记录心律失常 。
溶栓期间每15分钟测 1次血压，以后每30?60分钟测1次 。②心电图：溶栓即刻（18导联）、0. 5h、lh、1. 5h、2h、2. 5h、3h各做1份ECG 。
如有正后壁心肌梗死至少于2h再做一次18 导联心电图 。③出血并发症和神经系统体征：溶栓后（从溶栓开始计时）0.5h、lh、3h、6h、8h、16h、24h、32h、40h、48h分别抽血查出凝血两项 。
④血清CK及同工酶： 开始治疗后第1天每4小时复查1次 。⑤药物不良反应：应用链激酶时应注意寒 战、发热等过敏反应 。
⑥判断溶栓疗效：即心电图上抬高的ST段与2h内回降> 50%、胸痛2h内基本消失、2h内出现再灌注心律失常、血清CK-MB酶峰值提前出现 。
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