溶栓和造影怎么选,CT对溶栓有什么帮助
CT对溶栓有什么帮助当脑组织发生缺血后 ， 总是这样一种情形：中间的是梗死核心区域 ， 这部分脑组织已经发生了不可逆的损伤（有时候在CT上的表现就是我们常说的“低密度灶”）；围绕梗死核心区域的是一圈功能已经丧失但是细胞尚未完全坏死的脑组织 ， 称之为缺血半暗带 。
当溶栓或取栓后 ， 脑组织再灌注后 ， 梗死核心脑组织不能恢复 ， 而缺血半暗带功能可能会完全的恢复 。这就很好的解释了很多患者在溶栓或取栓后即可就有显著的好转 。
梗死核心多数情况下是一定存在的 ， 就像在临床中即使患者溶栓或者取栓后功能完全恢复 ， 在后续的影像学检查中也多可以发现梗死灶的存在 。理论上讲 ， 梗死核心大小决定了溶栓和取栓治疗的不良反应的风险 ， 而缺血半暗带的大小决定了患者的获益 ， 梗死核心小而缺血半暗带大的患者最有望从溶栓或取栓治疗中获益 。
就像责任和义务的辩证关系一样 ， 临床诊疗也都一样 ， 从来没有无风险的获益 。一个临床治疗该不该做 ， 关键在于风险与获益的对比 ， 是风险大于获益还是获益大于风险 。
在我国的指南（《中国急性缺血脑卒中诊治指南 2014》）中 ， 静脉溶栓的禁忌症有一条确实是：CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球） 。这个标准 ， 其实这条是来自于美国的指南（Stroke. 2013;44:870-947）:CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere) 。
合理不合理咱们姑且不谈 ， 从这点至少可以看出 ， 从来不是CT上面显示了低密度灶就不可以静脉溶栓了啊 。大于大脑半球的1/3的低密度是禁忌 ， 1/3是多少 ， 可以仔细想想 ， 但是我可以确定的是 ， 在静脉溶栓时间窗内低密度超过大脑半球1/3的并不多 。
这不是我随口一说 ， 看看ECASS III研究（N Engl J Med 2008;359:1317-29）,418个准备静脉溶栓的患者中 ， 只有10个不符合溶栓的CT标准 。可以想一想 ， 您临床中因CT标准上所谓的大面积低密度影排除了多少比例的患者？再说说我国的机械取栓的指南（《中国急性缺血性卒中早期血管内介入治疗指南 2015》） ， 这项指南号称是五项大型研究结果出来后全世界的第一个更新的指南 。
摸着石头过河的坏处就是没有参考对象 。该指南说到机械取栓的一个禁忌症是：CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3） 。
溶栓、介入或手术治疗如何选择溶栓治疗是通过静脉用药将血管内的血栓溶解掉 ， 治疗效果除不同人对药物的反应不同外 ， 主要与血栓是否新鲜有关 ， 越是新鲜的血栓 ， 溶栓的效果越好 。
介入治疗则是在直视下 ， 通过造影显示血管哪有狭窄 ， 在相应的部位进行球囊扩张或置入支架 。手术治疗需要切开组织 ， 利用人造血管或身体其他部位的血管 ， 像架桥一样将血管连接于阻塞血管的近端和远端 ， 使血流绕过狭窄或阻塞的部位 ， 流向远端供应相应组织 。
这两种方法对病人均有创伤 ， 费用也较高 ， 但更直观 。这三种方法应根据当地的医疗条件和病人血管病变的情况做选择 。
如没有条件及时进行介入治疗就应该积极溶栓 ， 病人病情危重或有禁忌证不能溶栓 ， 应尽快介入治疗 。介入治疗发现一支血管有多处斑块或多支血管都有病变 ， 就应该进行外科手术 ， 俗称“搭桥术” 。
三种方法适合不同的病人 ， 选择时应综合考虑 。
哪些心肌梗死病人适合用静脉溶栓治疗冠状动脉造影和病理检查证实 ， 与心肌梗死有关的病变冠状动脉内 ， 形成的血栓可被血流中的纤维蛋白溶解酶溶解 。
所 以 ， 有的病人可发生血栓自发性溶解 。实验证明 ， 血栓越早被溶解 ， 则对挽救濒临坏死的心肌越有效 。
于是 ， 为了尽快溶解血栓 ， 使血管再通以缩小梗死面积 ， 从根本上改善预后 ， 目前国内在临床上多应用尿激酶和链激酶进行溶栓治疗 。溶栓治疗 ， 首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证 ， 并应具备溶栓适应证者 。
凡符合表6所述情况者 ， 应及早给予溶栓治疗 。老年人的溶栓治疗需特别慎重 ， 因为老年病人用溶栓剂有 潜在出血的危险 。
欧洲一项合作研究结果表明 ， >75岁的急性 心肌梗死病人应用静脉溶栓疗法 ， 虽病死率降低的程度无统计 学意义 ， 但出血的并发症却并没有因年龄因素而表现出来 ， 因而认为在老年性心肌梗死病人中 ， 应用静脉溶栓也须予以重视 及考虑 。
溶栓药物分哪几类血栓主要成分之一是纤维蛋白原 ， 溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原 ， 变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白 。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原） ， 包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白 ， 但对交链纤维蛋白多聚体作用弱 。在此过程中 ， 纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节 ， 活化的纤溶酶受a抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活 。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物 。溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂 ， 从静脉持续滴注药物到静脉注射药物 。
（1） 第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶（SK）和尿激酶（UK） 。S（进 入机体后与纤溶酶原（PLG）按1:1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性 ， SK- PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性 ， 常导致全身性纤溶活性增高 。
SK为异种蛋白 ， 可 引起变态反应 ， 避免再次应用 。UK是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶 ， 可以直接将循0血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶 ， 非纤维蛋白特异性 。
无抗原性和变态反应 ， 与Sg— 样对纤维蛋白无选择性 。价格便宜 。
（2） 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛旳溶 栓药物 ， 通过基因工程技术制备 。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 ， 主要降 解血栓中的纤维蛋白 ， 对全身性纤溶活性影响较小 。
该药半衰期短 ， 需要同时使用肝素 ， 但无抗原性 ， 这类药物价格较高 。（3） 第三代溶栓药物第三代溶栓药物主要采用基因工程改良天然溶栓药物 ， rt-PA的 衍生物 。
溶栓治疗的选择性更强 ， 血浆半衰期延长 ， 适合弹丸式静脉推注 ， 药物剂量和不良 反应均减少 ， 使用更方便 。已用于临床的rt-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶 （n-PA）和替耐普酶（TNK-tPA）等 。
GUSTO-I和GUSTO-Ⅲ研究资料提示 ， 阿替普酶和瑞 替普酶开通冠状动脉可能优于SK 。瑞替普酶（r-PA）是利用基因定点突变克隆技术获得的rt-PA突变体 ， 无抗原性 。
与rt- PA比较半衰期较长 ， 可静脉推注 ， 使用更加方便 。冠状动脉内溶栓的优点是再通率高 ， 在80%以上 。
再通所需的时间较短 ， 仅需半小时 左右 。由于用药剂量小 ， 因而出血并发症较少 。
【溶栓和造影怎么选,CT对溶栓有什么帮助】 通过重复注射造影剂 ， 可对溶栓成功与否及时作出评价 。缺点是需有先进的导管室和配套的技术熟练的专业队伍 ， 因而不易开展 ， 并容 易造成治疗的耽搁 。
静脉溶栓的突出优点是给药方便 ， 在条件符合的病例 ， 一经诊断即可治疗 ， 因而可赢得至关重要的时间 。缺点是冠状动脉再通率较低 ， 再通时间较迟 ， 而且因全身 用药剂量较大 ， 出血并发症较多 。
国外大规模的临床试验已表明 ， 静脉内溶栓是标准溶栓治疗方法 。哪一种溶栓剂最好 ， 应如何选择是目前广泛存在的问题 。
rt-PA具有相对的纤维蛋白特 异性 ， 其优点是：①血栓溶解较快 ， 90分钟的血管通畅率最高 ， 因而有可能使缺血的心肌更早获得灌注 。TIMI的几项研究 ， rt-PA治疗开始90分钟梗死冠状动脉再通率为62% ~ 70% ， 而SK为31%?55%；②对形成时间较长的血栓效力可能更强 ， 对就诊较迟的患者应 用t-PA可能有优越性；③理论上rt-PA消耗血循环中凝血因子较少 ， 因而出血并发症可能较 少 。
不少研究已作出rt-PA优于SK的结论 。然而近来有一些人重新审视以前的研究后 ， 对 这一结论提出了质疑 。
认为rt-PA的纤维蛋白选择性虽然使血栓溶解的速度加速 ， 但另一方面 ， 它带来的再通是不稳定的 ， 较SK等非纤维蛋白选择性溶栓剂容易发生再闭塞 。已证明 治疗后1小时t-PA的再闭塞率为近2倍高于SKQSK溶栓虽较慢 ， 但较稳定、彻底 ， _闭塞 率较低 ， 两药在3?24小时梗死冠状动脉再通率可能相同 。
此外 ， 原以为rt-PA会降低|出血 并发症的发生率 ， 但结果却并非如此 。SK大出血发生率较高 ， rt-PA则总的出血发生率较 高 ， 而最危险的颅内出血发生率rt-PA明显高于SK 。
APSAC与SR的比较也有几组临床试验 ， 结果表明两药疗效相等 ， APSAC有较高的早期通畅率及易于使用的优点 。有试验以治疗开始90分钟造影时梗死冠状动脉再通率为观察终点 ， rt-PA以近2 : 1的优势于SK 。
如以保存心肌、改善心室功能、降低病死率为观察终点 ， 则t-PA、SK及APSAC比较 ， 并不显示哪一种的左心室射血分数更优 ， 以后心脏事件的发生率和1年病死率亦无差异 。因此 ， 以90分钟时血管再通率作为观察终点的真正价值如何？其他溶栓剂的疗效及安全性是否与rt-PA相同或更好？显然值得继续研究和总结 。
在选药时还应考虑到患者的费用问题 ， rt-PA目前在美国的价格是2200美元 ， 7倍于SK ， 该两药使用的频率是75%和15% ， 因此 ， 对rt-PA和SK的进一步比较和研究不但具有学术意义 ， 还具有明显的经济和社会意义 。进一步的临床试验还应包括不同溶栓剂的合理合并应用 。
例如 ， 将具有纤维蛋白选择性的t-PA与不具此选择性的SK合用 ， 已观察到90分钟早期再通率虽然难以突破75% ， 但再闭塞率极低 ， 而且发现即使大剂量的合并应用两种溶栓剂 ， 出血率仍较低 。这种合并治疗的结果对生存率有何影响 ， 仍待进一步观察 。
目前国内多数使用SK治疗 。开展溶栓治疗药源主要在国内 ， 但目前国产的SK效果仍 。
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