溶栓治疗的合理用药指南解读,溶栓疗法的适应证和药物的用法用量是怎样的?
溶栓疗法的适应证和药物的用法用量是怎样的?该方法仅适用于急性肝一腔静脉血栓形成的病例 。
本法效 果并不确切，因肝静脉内血凝块形成为连续过程，仅很少新鲜血栓能被溶解 。一般认为，在血栓形成后72小时内用此疗法可能 有效，故宜在确诊后尽早进行 。
一旦实施溶栓疗法，则应暂停一切侵入性诊断或治疗手段 。尿激酶（urokinase,uronase,UK）具高效溶解血栓作用，能 激活纤溶酶原，水解血栓中的纤维蛋白，使血栓溶解 。
常用剂量 每日6?30单位，最大可用到每日300单位，静脉内缓慢注射或滴注，连用3?7天 。链激酶（streptokinase,SK）常用剂量每日100?300单位，静脉注射或滴注，连用3?7天 。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantin需 arctase）能降低血液黏滞度、血浆 纤维蛋白和血脂 。剂量为每天每干克0 。
008单位，稀释后静脉滴注 。组织型纤溶酶原激活剂（,TPA）与 纤维蛋白亲和力很高，两者结合后即诱导纤溶酶原转化为纤溶 酶，将纤维蛋白块溶解 。
常用量为70?100mg，在3小时内缓慢滴完 。
溶栓疗法的适应证和药物的用法用量是怎样的?该方法仅适用于急性肝一腔静脉血栓形成的病例 。
本法效 果并不确切，因肝静脉内血凝块形成为连续过程，仅很少新鲜血栓能被溶解 。一般认为，在血栓形成后72小时内用此疗法可能 有效，故宜在确诊后尽早进行 。
一旦实施溶栓疗法，则应暂停一切侵入性诊断或治疗手段 。尿激酶（urokinase,uronase,UK）具高效溶解血栓作用，能 激活纤溶酶原，水解血栓中的纤维蛋白，使血栓溶解 。
常用剂量 每日6?30单位，最大可用到每日300单位，静脉内缓慢注射或滴注，连用3?7天 。链激酶（streptokinase,SK）常用剂量每日100?300单位，静脉注射或滴注，连用3?7天 。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantin需 arctase）能降低血液黏滞度、血浆 纤维蛋白和血脂 。剂量为每天每干克0 。
008单位，稀释后静脉滴注 。组织型纤溶酶原激活剂（,TPA）与 纤维蛋白亲和力很高，两者结合后即诱导纤溶酶原转化为纤溶 酶，将纤维蛋白块溶解 。
常用量为70?100mg，在3小时内缓慢滴完 。
溶栓治疗的患者的给药方案有哪些?给药方案：①尿激酶30分钟内静脉滴注100万?150万U；或冠状 动脉内注人4万U，继以每分钟0 。
6万?2 。4万U的速度注人，血管再通 后用童减半，继续注人30?60分钟，总量50万U左右；②链激酶150万U 静脉滴注，60分钟内滴完；冠状动脉内给药先给2万U，继以0 。
2万?0 。4 万U注人，共30分钟，总fl 25万?40万U 。
对链激酶过敏者，宜于治疗 前半小时用异丙嗪（非那根）25mg肌内注射，并与少童的地塞米松（2 。5? 5mg）同时滴注，可防止其引起的寒战、发热副作用；③rt-PA,100mg在90 分钟内静脉给予：先静注15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分 钟内再给予35mg（国内有报告，用上述剂童的一半也能奏效） 。
冠状动脉 内用药剂量减半 。④TNK-tPA,40mg静脉一次性注人，无须静脉滴注 。
目 前多选静脉注射给药 。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间、APTT及血型，配血备用 。
溶栓药应用期间密切注意出血倾向，并需监测 APTT或ACT 。用特异性纤溶酶原激活剂前先用肝素5000U静脉注射，用药后继续以肝素700?1000U/h持续静滴共48小时，以后改为皮下注射 7500U每12小时1次，连用3?5天（也可用低分子肝素） 。
溶栓治疗的主要方法有哪些溶栓治疗的主要方法有这些：（1）静脉溶栓静脉溶栓一般采用静脉推注溶栓或者是静脉溶 栓药物滴注的办法，在国内和国外这两种静脉溶栓方法被广泛使用，但 是静脉溶栓的再通率较低，只有30%~40% 。
静脉溶栓所需的技术设 备简单，成本较低，创伤比较小，操作方便，技术容易掌握，可以在很 短的时间内完成，患者易于接受 。（2） 动脉溶栓动脉溶栓治疗是经股动脉或颈内动脉，采用数字减 影血管造影技术（DSA）影像示踪剂来确定阻塞，将导管或者微导管置 人患者的脑血管阻塞处，使溶栓治疗血栓药物直达局部灌注，进行溶栓 治疗 。
美国卒中学会（ASA）推荐对大脑中动脉（MCA）等大动脉闭 塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6h以内，经过慎重选择后可 进行动脉溶栓治疗 。选择性动脉内溶栓治疗的优点在于其用药剂量小、局部药物浓度高、再通时间短、时间窗较长，适合应用于单一的大血管 血栓或栓塞，但是动脉内溶栓也具有设备昂贵、操作复杂、对操作人员专业素质要求高等缺点，这使得动脉内溶栓难以在广大医院内普遍 开展 。
（3） 动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓治疗的治疗原则是先应用静 脉溶栓治疗，然后行脑血管造影检查，如果有剩余血栓存在，则重新再 使用动脉溶栓治疗 。静脉内溶栓简单，快速，动脉溶栓再通率较高，利 用这两者的优点结合应用理论具有更大的优势，近年来越来越多地受到关注 。
如何选择溶栓药物和用药方案1 溶栓药物的分类 急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的溶栓治疗药物可据其上市的先后和药物的特点分为三代 。
1.1 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） 不具有纤维蛋白特异性，可导致系统性纤维蛋白（原）降解，易出现出血并发症，血管开通率偏低 。主要产品包括尿激酶（UK）和链激酶（SK） 。
UK 无抗原性和过敏反应 。SK 有一定抗原性，健康人群中多数可检测出SK 抗体，临床应用时需要有一个负荷剂量来中和体内抗体，余药才能发挥作用，剂量较难掌握，有时可引起过敏反应 。
1.2 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：目前临床上应用的阿替普酶（rt-PA）是用基因工程技术制备的重组t-PA.对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用 。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药 。
乙酰化纤溶酶原- 链激酶激活剂复合物（APSAC）：是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性地与纤维蛋白结合，因此APSAC 可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少 。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）：亦称前尿激酶，与纤溶酶原具有很强的亲和力，而纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA无抗原性，无过敏反应 。
1.3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体） 替奈普酶（TNK-tPA）：是t-PA 的突变体，血浆清除呈双相性，起初半衰期为20 ~ 24 min，终末半衰期为90 ~ 130 min，临床上可单次静脉推注给药 。TNK-tPA 对纤维蛋白特异性较t-PA 强，对血凝块有较强的亲和力，拮抗纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)的能力也较tPA 强 。
瑞替普酶（reteplase,r-PA）：也是t-PA 的突变体，通过重组DNA 技术获得，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏上清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长（约11 ~ 16 min），可通过静脉推注直接给药，使用更方便 。t-PA 与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力 。
瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物 。2 溶栓药物的选择和用药方案 目前国内上市的溶栓药物有尿激酶、链激酶、阿替普酶和瑞替普酶 。
国产尿激酶型纤溶酶原激活剂正在进行临床试验 。2.1 尿激酶 尽管价格较低，但其再通率（尤为TIMI 3 级血流率）均明显低于阿替普酶和瑞替普酶，且出血并发症发生率较高，在美国已于2005 年退市，国内仍在应用 。
用药方案：尿激酶150 万单位（每千克体重2.2 万单位）溶于100 ml 注射用水，30 ~ 60 min 内静脉滴入 。溶栓开始后12 h，皮下注射普通肝素7500 IU 或低分子量肝素，之后每12h 皮下注射一次，共3 ~ 5 天 。
2.2 链激酶 由于再通率不高于尿激酶，并可能引起过敏反应，且价格较高，临床应用较少 。用药方案：150 万单位，30 ~ 60 min 静脉滴注 。
2.3 阿替普酶 在国内第二代溶栓药物中临床最常用、循证医学证据最多，其90 min 再通率和出血并发症及死亡率与第三代溶栓药无明显差异，是目前临床应用经验较多，疗效较满意的溶栓药 。用药方案：应根据体重调整用量，以进一步减少出血并发症 。
（1）90 min 加速给药法：为最常用的标准方法 。对于发病后6 h 内的患者，先予15 mg静脉推注，其后30 min 内静脉滴注50 mg，剩余35 mg 在60 min 内静脉滴注，最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下的患者，给药总剂量应按体重调整，15 mg 静脉推注，然后按0.75 mg/kg 体重在30 min 内静脉滴注（最大剂量50 mg），剩余的按0.5 mg/kg 体重在60 min 内静脉滴注（最大剂量35 mg） 。
(2)3 h 给药法：对于发病后6 ~ 12 h 内接受治疗的患者，先予10 mg 静脉推注，其后1 h内静脉滴注50 mg，剩余的按10 mg/30 min 速度静脉滴注，3 h 内用完，最大剂量达100 mg.体重在65 kg 以下患者，给药总剂量不应超过1.5 mg/kg 体重 。（3）50 mg 给药法：TUCC 研究为直接对照的小样本研究，比较了阿替普酶90 min 内50 mg 给药方法（8 mg 静脉推注，随后42 mg 90 min 内静脉滴注）与尿激酶（150 万单位）30 min 给药的效果 。
结果显示，阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI 3 级血流率仅有48%，逊于100 mg 研究中的TIMI 3 级血流率 。目前尚无阿替普酶50 mg 与100 mg 直接比较的前瞻性随机对照研究 。
根据我们的经验，在发病时间较短（最好3 h 以内）并且体重较轻（60 ~65 kg 以下）的患者中，50 mg 给药法也可获得满意的疗效 。2.4 瑞替普酶 国际上及国内均有瑞替普酶与阿替普酶（加速给药法）的临床对照研究，结果显示，两者90 min 再通率及安全性总体相当 。
但瑞替普酶组60 min 的再通率为50.9%，优于阿替普酶组的39.3%(P75 岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量，依诺肝素减少剂量至0.75 mg/kg，每天两次 。严重肾功能不全（肌酐清除率小于30 ml/min）的患者，减量至1.0 mg/kg，每天1 次，或改用静脉普通肝素 。
文章插图
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