静脉溶栓患者的护理查房,如何进行静脉溶栓的监护和处理?
如何进行静脉溶栓的监护和处理?(1) 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 。
（2） 定期进行神经功能评估，第1小时内30minl次，以后 每小时1次，直至24h 。(3)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，神经系统有改 变时应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 。
（4） 定期监测血压，最初2h内15minl次，随后6h内30minl 次，以后每小时1次，直至24h 。(5) 如收缩压≥180mmHg或舒张压≥lOOmmHg，应增加血 压测量次数，并给予降压药物 。
（6） 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；用药 30min内尽量避免插尿管，24h内避免插胃管及动脉内测压管 。（7） 24h内绝对卧床休息 。
【静脉溶栓患者的护理查房,如何进行静脉溶栓的监护和处理?】 （8） 每4h监测1次凝血功能 。（9） 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT 。
用药期 间及用药24h内应如前述严密监护患者 。
静脉溶栓治疗的护理有哪些内容?(1)密切观察给药时间及生命体征监测，给予心电、血氧饱和度监 测，吸氧，并遵医嘱调节给药的速度及浓度，做好详细记录 。
对于吞咽 功能障碍者，给予鼻伺管置管；对于排尿困难的患者，给予留置导尿 。（2）溶栓后绝对卧床休息，减少搬动患者，避免患者过度变换体 位 。
严密观察血压、血氧饱和度、意识状态的变化，最初24小时每 15?30分钟测量血压并观察瞳孔和意识的变化 。（3）皮肤黏膜的观察：溶栓治疗最大的不良反应就是出血，应严 密观察穿刺点有无出血和渗血，有无口腔黏膜、牙龈、鼻出血及皮下 淤血等 。
给予口腔护理，会阴护理 。保持大便通畅，避免因用力排便 而引起的出血 。
尽量避免皮下、皮内、肌内及静脉穿刺，必须穿刺时，采血后加压按压20?30分钟，必要时加压包扎4?6小时 。床头抬高 30°?45°，避免吸人性肺炎发生 。
静脉血栓的护理诊断有哪些常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险 。
一，疼痛相关因素：1 受累静脉内血液瘀滞，回流受阻 。2 动脉痉挛 。
3 栓子引起的炎症反应 。主要表现：1 主诉患肢剧烈疼痛 。
2 表情痛苦、呻吟不止 。3 患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失 。
护理目标：1 病人主诉疼痛感减轻或消除 。2 病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法 。
护理措施：1 观察疼痛的性质、持续时间和程度 。2 嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力 。
3 局部湿热敷 。4 按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化 。
5 每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录 。6 每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料 。
7 同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉 。重点评价：1 病人的疼痛感是否减轻 。
2 患肢肿胀消退程度 。二、自理缺陷相关因素：1 患肢剧烈疼痛 。
2 患肢明显肿胀、感觉迟钝 。主要表现：1 主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便 。
2 患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动体位 。护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足 。
护理措施：1 床旁备呼叫器 。2 常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方 。
3 指导病人床上使用大小便器 。4 便后协助病人做好会**及肛周的清洗工作 。
5 为病人提供适合就餐的体位 。6 协助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次 。
7 协助病人进行晨、晚间护理 。8 对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情 。
重点评价：病人的生活需要是否得到满足 。三、睡眠紊乱相关因素：1 环境改变 。
2 患肢剧痛 。3 对疾病转归不了解导致的精神困扰 。
主要表现：1 主诉入睡困难，疲倦 。2 精神萎靡不振 。
护理目标：1 病人能讲述和掌握促进睡眠的方法 。2 病人主诉睡眠得到满足，表现精力较充沛 。
护理措施：1 提供安静、舒适、无不良刺激的环境 。2 各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激 。
3 卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻 。4 做好心理护理，讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除病人的紧张心理，使病人能够进行自我调节，解除其精神困扰 。
5 告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠 。6 按医嘱使用镇静、催眠药，并观察其疗效 。
重点评价：1 病人的睡眠质量有无改善 。2 采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意 。
四、体温过高相关因素：1 静脉壁损伤 。2 栓子引起的炎症反应 。
3 患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收 。主要表现：1 主诉唇干舌燥，咽喉疼痛 。
2 烦躁不安、呻吟、神志模糊 。3 体温>39℃ 。
护理目标：1 病人体温恢复正常 。2 病人口腔粘膜/组织无异常改变 。
3 病人或家属理解并能接受高热时的护理方法 。护理措施：1 为病人进行口腔护理每天2-3天，一般选用生理盐水、2%-3%硼酸水、朵贝液漱口，起到清洁口腔、预防感染的作用 。
2 为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜 。3 口唇干裂者，涂以少许石蜡油保护 。
4 鼓励病人多饮水 。5 病人体温超过39℃时，给予物理降温，如温水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要时给予药物降温，降温30分钟后复测体温，观察并记录降温效果 。
重点评价：1 降温措施是否有效，体温如何 。2 口腔粘膜有无异常改变 。
五、有皮肤完整性受损的危险相关因素：患肢肿胀，需卧床休息2周以上，局部皮肤受压过久，血液循环不良，营养障碍 。主要表现：1 主诉骶尾部疼痛 。
2 骶尾部皮肤发红 。护理目标：1 病人皮肤完整无损 。
2 病人或家属能接受预防褥疮的措施 。护理措施：1 睡气垫床或骶尾部垫气圈或海绵垫 。
2 用樟脑酒精或红花酒精按摩受压部位，每天2-3次，促进血液循环 。3 做好晨、晚间护理，保持病人肌肤清爽、舒适 。
4 保持床单位平整无皱、清洁干燥、无渣，减少刺激皮肤的不良因素 。5 协助病人活动下肢，如挤压小腿腓肠肌、足背伸屈运动等，促进小腿静脉血液回流，经常翻身，减少局部受压时间 。
重点评价：1 病人有无皮肤破损 。2 病人或家属是否能理解并接受预防褥疮的方法 。
简述溶栓治疗时的观察要点有哪些心理护理 1.1溶栓前首先护士的工作做到有条不紊，忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不良情绪；其次，溶栓期间应尽量陪在患者身边，及时听取患者的主诉，给予相应的心理支持，并且出现并发症及不良反应，及时抢救处理；必要时可予以小剂量的镇静剂 。
1.2用药过程中护理重点应放在与患者交谈方面，了解患者的不同心理活动以及家庭情况，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时最好给患者安慰的话语，分散病人注意力 。1.3溶栓后工作重点应取得患者信任，耐心倾听患者诉说，同情患者，告知疾病是暂时的，只要度过这段危险期，还可以正常生活，同时做好家属工作，让家属和亲友多抽时间陪伴 。
2 溶栓过程的护理 2.1溶栓指标监测 熟练掌握临床冠脉再通标准 。溶栓即刻及以2小时内每30mm描记18导联心电图，详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常，对前壁心肌梗死应做好胸导位置标记，以便前后比较 。
询问主诉，溶栓时每15分钟记录1次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等；溶栓前及溶栓后每2小时抽血查心肌酶谱1次，共10次；心电监测及时发现溶栓2小时内是否有再灌注心律失常；监测APT T时间；同时严密监测生命体征，监测血压、心率、脉搏，以防并发症，及时采取抢救措施 。2.2溶栓不良反应及并发症 2.2.1出血是溶栓治疗最常见的并发症，要求护士严密监测生命体征，同时注意意识状态变化，观察穿刺点、皮肤粘膜、牙龈、消化道、尿色及痰的颜色，注意有无出血，及时调整治疗方案 。
注意监测APTT时间，避免过长，增加出血几率 。2.2.2再灌注心律失常（RA）是溶栓再通的评价指标之一，根据RA多发时间，有预见性地观察心电示波变化，密切注意有无室早、室速、RonT等现象，警惕室颤、高度房室传导阻滞等致死性心律失常的发生，要严密注意心电监测的心律变化，护士应及时通知并配合医生，做好有效的抢救措施 。
3 溶栓后的护理 帮助患者依据具体病情制定渐进性活动计划 。指导低脂饮食，以清淡易消化高纤维素饮食为主 。
排尿及排大便不畅者，应及时予以留置尿管、缓泻剂通便或低压灌肠治疗 。在患者病情稳定后，普及健康教育，定期复查 。
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