白术的剂量 白术的配伍运用
白术的配伍运用 白术加麻黄：解表除湿，代表方麻黄加术汤 。《金匮》“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜 。”太阳表湿证，胃寒，腰背酸痛，无汗，再加骨节酸痛严重，舌苔腻要加白术，说明它不仅是寒，还有湿 。麻黄有发汗作用，白术也有一定发汗作用 。配伍特点：麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，并能行表里之湿，此方为湿病解表微微汗出的代表方剂 。临床运用：湿邪偏胜的痹证；风寒湿停滞肌表，营卫不和的荨麻疹；寒湿在表，肺气不宣，水道不利的肺炎 。其类方：麻黄杏仁薏苡甘草汤，解表祛湿，轻清宣化，治疗“一身尽疼，发热，日晡所剧者” 。 白术加桂枝：健脾化气，代表方五苓散 。主治太阳病表邪不解，随经入腑，水蓄膀胱者 。配伍特点：白术健脾运湿，桂枝通阳化气，行水解表 。其类方苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮，胸胁支满” 。现代临床治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭等 。五苓散的经典配伍是桂枝与利湿药配伍，桂枝起到通阳化气，气化利尿的作用 。桂枝本身不利尿，它通过气化，把水湿气化到体外，达到利尿的作用 。白术也有利尿作用，但它的利尿作用不强，加桂枝相得益彰 。笔者在临床上白术加桂枝配伍不仅用于治疗痰饮病，包括肝硬化腹水、顽固腹水，还用于治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭 。 白术加干姜：温中除湿，代表方甘草干姜茯苓白术汤 。治疗肾着证：“身体重，腰中冷，如坐水中…腹重如带五千钱 。”即寒湿留滞腰部经络肌肉 。配伍特点：干姜、甘草辛甘扶阳，温中散寒，白术、茯苓健脾利湿 。白术是治疗寒湿腰痛特别有效的药物 。干姜化水饮效果好 。《金匮》“病痰饮者当以温药和之”，所以国医大师裘沛然凡是舌苔厚腻湿重者，干姜、白术一起用，增加气化功能 。干姜温化寒湿同时温化水饮，无论是寒饮、水饮、溢饮、支饮，包括肺部感染、支气管哮喘、支气管炎，见痰稀薄，像泡沫一样，剂量可以用9~18克 。实际上干姜有抑制腺体分泌的作用，干姜一用痰就少了，起到化痰作用 。这就是《金匮》里面提到的“病痰饮者当以温药和之”的奥秘所在 。脾为生痰之源，白术和干姜同用通过健脾达到化痰的作用 。 白术加当归：补血健脾，代表方当归芍药散 。《金匮》“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之 。”妇人怀妊，肝脾失调，气郁血滞湿阻 。配伍特点：当归、芍药养血柔肝，茯苓、白术健脾化湿 。其类方：“妊娠养胎，白术散主之” 。“妇人妊娠，宜常服当归散主之” 。临床运用：治疗妇科胎位不正、先兆流产、功能性子宫出血、慢性盆腔炎等 。内科中治疗心绞痛、外科中治疗慢性阑尾炎 。 白术加黄芪：固表实脾利水，代表方防己黄芪汤 。《金匮》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之 。”即表虚风湿证 。配伍特点：黄芪补气固表，白术健脾利水 。水肿病表实证麻、术相配；表虚证芪、术相配 。其类方有玉屏风散 。现代临床治疗痹证、水肿、喘咳、臌胀、风湿性心脏病心功能不全、痛风、荨麻疹等 。 白术加茯苓：白术加茯苓一个健脾利水一个淡渗利水，属于同类药物的相须作用 。代表方苓桂术甘汤主治：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之 。”即饮停中州 。配伍特点：茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气 。类方有五苓散 。现代临床用于慢性支气管炎、支气管哮喘、内耳眩晕症、冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等 。 白术加附子：温阳健脾，补火生土，代表方白术附子汤 。治阳虚风湿病，以湿为主 。其配伍特点：炮附子温阳祛寒，白术健脾利湿 。其类方：桂枝附子汤治疗风湿烦疼不能自转侧，不呕不渴 。甘草附子汤治疗风湿烦疼，掣痛不能屈伸 。附子理中丸补火生土 。现代临床除了治疗风湿痹痛外，经常用于脾胃疾病中属于虚寒的病证 。 白术加泽泻：健脾利水，代表方泽泻汤 。主治“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之 。”脾虚饮泛，蒙蔽清阳 。配伍特点：泽泻利水消饮，导浊下行；白术健脾制水 。二药相伍，清阳上达，浊阴下降 。临床运用于美尼尔氏综合征、突发性耳聋、高血脂、慢性支气管炎 。加茯苓以减轻迷路水肿，石菖蒲通九窍，痰热加黄芩、龙胆草，气虚加党参、黄芪，阴虚加生地黄、石斛、麦冬，鼻炎加辛夷花、苍耳子、防风，高血脂加山楂、丹参、茶树根 。笔者经常用泽泻汤加减用于降血脂、降血黏度，包括高尿酸血症、代谢综合征等 。 后世配伍：白术加人参，白术膏，补气健脾 。白术加防风，白术汤，补气固表 。白术加枳实，枳实丸或枳术丸，消补兼施，根据轻重程度决定白术用得多还是枳实、枳壳用得多 。白术加肉桂，桂术汤，温中健脾 。白术加黄连，术连丸，治疗吞酸嘈杂 。白术加白芍，治疗腹痛泄泻，痛泻要方的组合 。白术加黄芪可以安胎 。 笔者经验：白术加苍术，治疗脾虚湿困 。白术加薏仁，健脾淡渗利水，治疗脾虚湿困，比如夏天胃口不好夹暑湿，恶心纳少，可用白术、薏仁、藿香、佩兰、荷叶、砂仁 。白术加藿香、苏梗，健脾化湿 。白术加蒲公英，治疗慢性胃炎、幽门螺杆菌感染的胃病 。白术加拔契，治疗慢性萎缩性胃炎、肠腺化生 。白术加椿根皮，治疗湿浊下注腰酸 。白术加茵陈、泽泻、生山楂，能降血脂 。 白术的剂量 仲景29方中注明用量者21方 。用2两者8方，用3两者6方，用4两者3方，5两、七钱半、18铢、6铢者各1方 。 仲景经验：用于祛风湿量重，如麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝附子去桂加术汤、附子汤用4两；用于化痰去饮者量轻，如苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓干姜白术甘草汤用2两 。汤剂量大，散剂量轻，如五苓散用18铢 。 笔者用大剂量白术经验：肝硬化及腹水：白术用30~90克 。用炒白术与黄芪、党参、苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、葫芦壳、车前子、商陆根等分配伍 。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，白术崇土制水，有保肝作用 。代谢综合征：白术用30~60克 。与茵陈、泽泻、生蒲黄、茶树根等配伍 。“脾气散精”“脾主运化”，治疗脾不能散精致水湿、痰饮、瘀血等 。治疗大便秘结：用生白术30~90克 。 病案举例：陈某，男，57岁，于2012年12月13日初诊 。 主诉：腹胀2月伴尿少肢肿 。现病史：乙肝肝硬化病史,近2月来出现尿少、泡沫尿伴腹胀，入住某三甲医院，诊断乙肝后肝硬化肝功能失代偿期、腹水形成，肾病综合征，因患者系病毒复制以及肝功能失代偿，故未使用激素，对症处理，症状稳定出院 。刻诊患者自觉腹胀，饮食无味，疲劳，尿少 。现每周2次静滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安体舒通 5粒，一日3次 。既往史：高血压，乙肝后肝硬化病史，2011年脾切除 。体格检查：神清，面色苍黄，腹部膨隆，按之硬满，双下肢肿胀，按之凹陷，舌质淡红苔薄，边有齿痕，脉弦滑，舌下瘀斑 。辅助检查：2012年12月12日肝肾功能：白蛋白24克/升，球蛋白33.7克/升 。 中医诊断：臌胀 。 西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期、肾病综合征 。 治法：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，宜重剂健脾行气利水，分消中满 。 方药：炒白术60克，猪茯苓各15克，泽泻15克，商陆根12克，苡仁30克，车前子30克，腹水草30克，大腹皮15克，葫芦壳30克，川朴9克 。7剂，水煎服，日1剂 。嘱记24小时尿量，并每日清晨空腹测腹围 。 复诊：尿量较前略增多，24小时尿量900毫升，腹胀略轻，微微发热，胃纳差，口干，大便每日一次，质干，无腹痛，舌质红，苔白腻，脉细 。24小时尿蛋白7867.5毫克 。治法：健脾利水分消中满，咸寒软坚散结，利尿消肿 。 方药：炒白术60克，大腹皮30克，葫芦壳30克，猪茯苓各30克，桑白皮15克，茵陈30克，商陆根15克，桂枝9克，乌药9克，车前子30克，蝼蛄9克，将军干6克 。7剂，水煎服，日1剂 。 七诊：口干，胃纳正常，食后无腹胀 。右脉弦，舌质嫩红，苔薄 。2013年2月28日查24小时尿蛋白1714毫克，尿微量蛋白916毫克，尿量1730毫升 。治法：健脾利水兼以养阴 。 方药：炒白术60克，猪茯苓各15克，腹水草30克，僵蚕12克，葫芦壳15克，金蝉花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米须20克，米仁根30克，将军干6克，苏叶12克，川断15克，党参15克，枳壳12克 。14剂，水煎服，日1剂 。 随访：前后治疗至今已2年余，腹水未再出现，利尿剂已停，自我感觉良好，小便正常，肝肾功能指标均正常，唯有24小时尿蛋白定量仍然较高，目前正在进一步治疗观察之中 。
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