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如何看懂心电图报告单，心电图的各项标准数据( 二 )

小知识


4、看图的方法：
对于危重的病人， 肯定是要求看一眼马上看出主要问题， 其他小问题先不理；而一般情况下看图， 要求从头到尾， 从P波到T波一个个看， 看时间、振幅、形态有无异常， 从I导联到V6导联一个不漏地看 。 故必须牢背常用的正常值才能谈看图 。
其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应<120ms， 若延长和或成双峰， 要注意有无左房肥大， II导振幅应<0.25mg， 若增高， 注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200ms， 若>200， 注意是否各类房室传导阻滞， 若<120， 看看有无预激综合征；QRS波应<200ms：若宽大畸形， 看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞 。 还有QTc间期， 正常是<430ms的， 若明显延长，
>500ms， 要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等 。
二、危重心电图
临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图， 但每个科都可以有心电监护机， 特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂， 还假装表情凝重地分析着心电监护的内容， 请你马上脱下白狼衣， 弃医从演， 以免危害人间！但你看懂本文后， 就可以继续做医生了 。
临床所见， 笔者认为， 危重ECG主要以下五大类：
A：[急性心梗]
对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗 。
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续， 特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高 。
废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右）， 特异性极高， 只要高， 基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死， 可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤， 如不稳定型心绞痛可微量升高， >正常3倍心梗意义较确定）， 肌红、CKMB也很有价值， 但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳， 仅参考 。 另外， 标志物出现需要时间， 2小时以上不等， 有时肌钙不高可能是未出现， 注意复查 。
上述三个条件只要符合二个， 临床基本诊断急性心梗了 。 临床医生要知道， 实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的， 因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人， CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞， 心梗很严重的 。 故， 不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗 。
临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）， 因临床最常见的， 致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI， 这里只讲它 。
典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波
（2）ST段明显抬高特别是弓背型
（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线） 。
若出现如此典型ECG， 且是相邻二个以上导联出现， 心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了 。 而若仅有ST段很明显抬高， 亦要注意心梗可能， 可能较早期病理Q未出现， 须动态查ECG 。 但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变， 一般认为是陈旧心梗 。
废话一下：病理性Q波（异常Q波）， 不是很多人都懂的：
（1）时间>=0.04S
（2）振幅>=同导1/4R波 。 除了aVR和III导， 以后你只要看到符合其中一项， 你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此， 而且实际上的aVR常常就是QS 。 （2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨， 特别是干扰较大时， 一般前面只有有一点点尖尖的r波， 我们就说它是有小r的， 暂不认为它是病理Q， 难以分辨时， 主要看ST段， 若无抬高， 不属危重ECG， 最多陈旧心梗 。 （3）另有标准（并非诊断学）认为：时间>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切迹， 符合之一即为病理Q 。

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