2022年度汕头惠民保理赔细则

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汕头惠民保商业补充医疗保险理赔细则（2022年度）
【享受待遇条件】
按规定足额缴纳了汕头惠民保商业补充医疗保险保费的汕头市基本医疗保险参保人员（指：城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人），在享受本市基本医疗保险（含基本医疗保险、大病保险、医疗救助等）待遇的基础上享受汕头惠民保待遇。
【待遇种类】
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即经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医保报销后的个人自付部分
1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元；
2．赔付比例：
本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为60%，高额费用（指赔付范围内超过40万元的费用段，下同）给付比例为70%；
异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为50%，高额费用给付比例为60%；
对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。
3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。
4．自承保之日起一年内最高赔付限额200万元。
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即因恶性肿瘤住院治疗和恶性肿瘤化疗门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗）使用国家谈判医保恶性肿瘤药品目录乙类限制用药发生的费用（包括乙类药品个人先行支付费用、医保限制支付范围外用药的自费费用）。符合报销药品目录详见附件：国家谈判医保恶性肿瘤药品目录（特药目录按国家谈判，及时作增减调整。）
注：未按医保就医规定的院外购药费用不纳入报销范围。
1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元；
2．赔付比例：
本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为60%，高额费用赔付比例为70%；
异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为50%，高额费用赔付比例为60%；
对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。
3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。
4．自承保之日起一年内最高赔付限额100万元。
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1．本地就医按以下规定比例给付：
免赔额2万元至40万元（含）部分，给付比例60%；高于40万元部分，给付比例70% 。
2．异地就医按以下规定比例给付：
免赔额2万元至40万元（含）部分，给付比例50%；高于40万元部分，给付比例60% 。
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对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例。
【特别约定】
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汕头惠民保的待遇核算在享受汕头市基本医疗保险（职工医保与居民医保）待遇后进行。
住院发生的医疗费用在汕头惠民保有效期内按参保人出院日期结算汕头惠民保待遇。
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符合汕头市基本医疗保险异地就医相关政策规定的参保人，在异地定点医疗机构治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入汕头惠民保报销范围。