2022年度汕头惠民保理赔细则( 二 )

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1.参保人在保险期间停止参加汕头市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不纳入汕头惠民保报销范围。
2.参保人不按国家或省、市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、住院或门诊使用恶性肿瘤国谈药的医疗费用等），汕头惠民保不予支付。
3.基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容整形类项目（如美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，汕头惠民保不予支付。
4.非疾病治疗项目类，如各种以健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等为目的的住院，汕头惠民保不予支付。
5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，汕头惠民保不予支付。
6.参保人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，汕头惠民保不予支付。
【结算方式】
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参保人在本市定点医疗机构住院、因恶性肿瘤住院治疗和恶性肿瘤化疗门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗），使用国家谈判医保药品目录乙类限制用药发生的医疗费用，在定点医疗机构通过汕头市基本医疗保险结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行汕头惠民保待遇“一站式”结算，参保人无需再另行申请零星报销。
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对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。
中国人寿保险股份有限公司汕头分公司
中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司
中国太平洋财产保险股份有限公司汕头中心支公司
中华联合财产保险股份有限公司汕头中心支公司
【2022年度汕头惠民保理赔细则】附件：国家谈判医保恶性肿瘤药品目录