职工基本医疗保险待遇核发办事指南领取职工社会医疗保险待遇申请表

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一、门诊特定病种待遇
参保人患特定病种，经市劳动和保障行政部门鉴定符合条件的，自鉴定当月起发生的特定病种门诊医疗费用，在起付标准以上至基本医疗费用申报限额内的可以按规定报销。
【职工基本医疗保险待遇核发办事指南领取职工社会医疗保险待遇申请表】特定病种待遇的申报：符合规定病种及治疗项目医、药费用每半年报销一次，申报时间为：每年1月和7月1—10日。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：
1、《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种待遇审批表》;
2、《门诊特定病种鉴定表》(首次附正件，第二次以上附复印件);
3、医疗费用收费单据、医疗费用明细清单、主要检查报告单(复印件);当期(1—6月份或7—12月份)就诊的完整门诊病历(复印件);
4、参保人工商银行存折账号和身份证复印件。
受理后，医保待遇核发环节应在30个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应认真对以上资料进行审查，符合条件的，在《审批表》上填写意见并逐级送审。
二、住院医疗保险待遇
(一)市内住院记帐和结算
参保人因病需在定点医疗机构住院的，须持《手册》和身份证，在定点医疗机构住院收费处办理住院记帐手续，按规定预付押金，并将《手册》和身份证送病区核对后，《手册》存放病区统一保管，备核查。在住院3个工作日内，由定点医疗机构将住院参保人的身份、入院疾病诊断电传医保待遇核发环节确认(机动车事故伤害、外伤和其他情况不能记帐的病人，其住院基本医疗费用由患者个人先垫付， 7个工作日内由所在单位书面报告市社保经办机构备案) 。经确认符合规定的，给予办理入院手续，所发生的医疗费用由定点医疗机构按规定记帐。出院时，定点医疗机构按《规定》及有关管理办法，计算出全部住院医疗费用中的自付部分，由个人支付，其余部分由市社会保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。
(二)异地住院确认报销
1、参保人因病情须转往市外上级医院住院就医的，由我市三级定点医疗机构或指定专科医疗机构副主任以上医师提出转诊意见，经医院医务科、院领导审核后，送市社保经办机构批准。经批准转外就医的，住院时间一般不超过30天，最长为60天，确因治疗需要超过60天的，必须凭就诊医疗机构出具病情简介和疾病证明书申请延期手续。
2、参保人到异地出差、探亲、休假期间患病属急诊救治的，按规定就医。需住院的，须在入院7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案。出院后凭住院病历入院记录和出院小结等相关资料办理确认手续，符合急诊救治的，按规定报销。
3、经批准转市外住院或急诊外地住院的，医疗费用起付标准以上最高限额以下共付段个人自付比例增加8%(公务员增加4%);
4、参保人患病经批准转市外住院的，其住院医疗费用先由个人垫支，出院之日起180日内持以下资料到医保待遇核发环节申报手续：
(1)由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》;
(2)医疗费用收费收据、医疗费用明细清单;
(3)住院病历入院记录和出院小结(加盖医院印章)、疾病诊断证明书(加盖医院印章)、主要检查报告单(复印件)等有效资料;
(4)参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

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