受理后,医保待遇核发环节应于20个工作日内处理完毕(其中属探亲、出差等情况急诊住院的,待遇核发环节应于30个工作日内处理完毕) 。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理 , 经办人员应对以上证件及资料进行审查,对符合条件的,应按经办程序逐级审批处理 。
(三)常住异地住院确认报销
1、参保人异地定居或常住异地(连续一年以上)的 , 可按规定选择当地1—3家基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构,居住地没有基本医疗保险定点医疗机构的,可以选择政府办的非营利性医疗机构作为本人的定点医疗机构,报医保待遇核发环节备案;经批准常住异地就医的,其基本医疗待遇标准与本市内相同 。
2、参保人患病在异地住院时,须在7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案,其住院医疗费用先由个人垫支 。出院之日起180日内提供以下资料办理申报手续:
(1)由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》;
(2)《汕头市城镇职工选择异地就医定点医疗机构登记表》;
(3)住院病历入院记录和出院小结(加盖医院印章)、疾病诊断证明书(加盖医院印章)、医疗费用收费收据、医疗费用明细清单、主要检查报告单(复印件);
(4)参保人工商银行存折账号和身份证复印件 。
受理后,医保待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕 。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理 , 经办人员应对以上资料进行审查 。对符合条件的,应按经办程序逐级审批处理 。
三、高额医疗费用补充保险待遇
1、参保人单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元(含12万元)以内部分 , 承保人赔付90% , 参保人自付10% 。
2、一个社保年度内多次住院就医的,每次住院就医发生的高额医疗费用在12万元(含12万元)以内部分,承保人赔付90% , 参保人自付10% 。但一个社保年度内承保人对每个参保人的累计最高赔付限额为19.8万元(含19.8万元) 。
四、重病医疗费用补助待遇
(一)重病医疗费用补助标准:(1)一个社保年度内重病医疗费用在10万元以内(含10万元)的,给予50%的补助;(2)一个社保年度内重病医疗费用在10万元-15万元以内(含15万元)的,给予40%的补助;(3)一个社保年度内重病医疗费用在15万元-20万元以内(含20万元)的,给予30%的补助;(4)一个社保年度内重病医疗费用超过20万元的部分,不予补助 。
(二)重病医疗费用补助待遇的申报:参保人应当自出院之日起180日内办理申报手续 。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料:
1、申请人身份证原件及复印件;
2、《手册》(复印件);
3、申请报告(由所属单位加具意见);
4、超过高额保险最高限额以上部分医疗费用有效凭证 。
受理后,待遇核发环节应及时办理 。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理 。
五、其他特殊情况住院待遇核发
(一)机动车损害的外伤人员住院待遇的申报
机动车事故伤害和其他外伤的病人在定点医疗机构住院的,其医疗费用由个人垫付,7个工作日内由单位书面报告市社保经办机构备案,出院后凭交警处理意见书、门诊病历、住院病历入院记录和出院小结、疾病诊断证明书(加盖医院印章)等有效资料申报 。
工伤保险和生育保险范围的医疗费用不列入医保支付范围 。
(二)保胎等情况住院医疗费用的申报
保胎住院的,其医疗费用由个人垫支,出院后经确认属于医保支付范围的凭有效资料申报待遇;流产、引产或生育住院的由生育保险基金支付,不列入医保支付范围 。
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