珠海市附加补充医疗保险大爱无疆产品责任细则珠海市附加补充医疗保险大爱无疆

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珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则
珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：
一、超高额医疗费用补偿
被保险人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内(含100万元)的部分,支付90% 。
二、恶性肿瘤自费项目补偿
【珠海市附加补充医疗保险大爱无疆产品责任细则珠海市附加补充医疗保险大爱无疆】(一)自费药补偿
被保险人已由珠海市基本医保认定为恶性肿瘤病种(含恶性血液病，下同)的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元(含30万元)以内的部分，支付90% 。
恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：
1.纳入补偿条件
纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：
1)在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售;
2)协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品;
3)经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品;
以上药品纳入基本医保目录后自动退出。已纳入自费药目录内的药品取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围。
2.适应症范围
申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：
1)符合药品说明书的适应症。
2)依据中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤诊疗指南等，经本项目承保机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。
3.申请程序
被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。
4.就医管理
被保险人经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。
5.待遇享受
被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。
6.既有疾病投保
被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60% 。本市户籍特困人员、低保对象投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例不变，为90% 。特困人员、低保对象名单由民政部门提供(下同) 。
(二)PET-CT检查项目补偿
被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发(含转移)的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60% 。
被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。
三、个人负担医疗费用补偿
被保险人投保年度内住院(含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元(本市户籍特困人员、低保对象累计1万元)以上、100万元以内(含100万元)的部分，支付90% 。
(一)费用范围
个人负担医疗费用包括被保险人所承担的以下范围费用：
1.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分(含住院起付标准) 。
2.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的门诊特定病种核准医疗费用剩余部分(含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分) 。
3.本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、耗材目录中个人先自付部分。

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