苏州医保市级统筹常熟政策调整及待遇标准

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我市在2020年7月1日起就按照苏州统一部署启动医疗保险市级统筹工作，今年7月1日我市进一步调整了职工基本医疗保险有关政策。今年调整内容主要为以下几项：
一、调整退休人员医保个账计入办法
从2021医保年度(2021年7月1日—2022年6月30日)起，全面执行苏州职工医保退休人员个人账户计入办法和上下限的有关规定：退休人员个人账户按照本人上年度养老金总额的5%计入，不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限(本市原下限为800元，去年7月1日已调整到位);上限为3000元/人·年。具体见下表：

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二、扩大个人账户往年结余的使用范围
按照我市原先政策，个人账户往年结余除了可以支付符合规定的门诊医疗费用，还可以用于：
1.住院医疗费用中的自负部分;
2.个人账户往年结余金额3000元以上的，可办理家庭共济、购买指定的商业补充医疗保险。
根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市政府第138号令)，从7月1日开始，扩大个人账户往年结余的使用范围，个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的费用。
三、调整门诊待遇
2021医保年度(2021年7月1日—2022年6月30日)在苏州统筹方案后，继续实施我市过渡性政策。
(一)首先执行苏州统筹方案规定的起付线、报销比例、封顶线。

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(二)超过苏州统筹方案封顶线后，继续实施过渡性政策，另设本地起付线和总封顶线。
在职职工个人自负累计400元后，在15000元(含之前的4000元)以内继续由地方补充医疗保险统筹基金按照上述比例结付;
退休人员个人自负累计200元后，在15000元(含之前的4800元)以内继续由地方补充医疗保险统筹基金按照上述比例结付。
【苏州医保市级统筹常熟政策调整及待遇标准】超过门诊费用总封顶线(15000元)后发生的门诊费用，医保基金将不再支付。符合大病保险结付范围的医疗费用，计入大病保险费用累计。

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四、调整部分门特待遇
我市从2021年7月1日起，调整重症精神病门特项目过渡性政策支付限额：重症精神病药物治疗发生的符合门诊特定项目支付规定的医疗费用，在4000元以内按照100%的比例结付。对超过上述费用限额的参保人员，2021医保年度执行过渡政策：超过4000元以后的医疗费用，先使用当年度个人账户支付，当年度个人账户用完后，在1.5万元(含苏州统筹方案规定的封顶线4000元)以内继续按照100%的比例结付。

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