卵巢扭转，必须一切了之?

一
卵巢或输卵管的扭转是常见的外科急诊之一。妇产科学的教科书告诉我们，“扭转一经确诊，应尽快行手术探查，术时应在蒂根部下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂切除，钳夹前不可将扭转回复，以防栓塞脱落。”出于对肺栓塞的恐惧，我们在处理扭转时多采用输卵管卵巢切除术，即使对于尚处在生育年龄、卵巢功能还很重要的患者。但情况果真如此吗？恢复扭转就会增加肺栓塞的发生率吗？
二
我们来看看相关的临床研究数据。
一项来自美国的回顾性研究[1]纳入94例卵巢扭转患者，其中33例接受附件切除术，61例接受扭转矫正并行囊肿剥除术。结果显示两组患者的术后并发症无明显差异，所有患者均未发生肺栓塞。
一篇文献综述[2]收集了309例扭转矫正术和672例附件切除术的患者，在附件切除患者中发现2例肺栓塞。在我们意料之外的是，在扭转矫正术患者中并未出现肺栓塞。
看来肺栓塞的发生与是否矫正扭转没有直接关系。
三
那我们是否可以对所有扭转的患者均保留卵巢呢？这当然也不对。如果扭转的组织都坏死了，留下来反而引起严重的盆腹腔感染，甚至脓毒血症。以下特征往往显示卵巢已无法起死回生：外观呈黑色，失去了正常的解剖结构或者卵巢不是水肿增大反而缩小。
如果扭转的卵巢还有活性，那我们就可以恢复扭转，保留卵巢而不用担心肺栓塞的发生。
问题是，我们如何区分扭转的卵巢是否具有活性呢？
很可惜，目前尚无非常有效的方法来确定卵巢活性。
通过观察卵巢外观决定？暗红色可以，紫色、黑色的就不行？这太主观了，不易推广。并且，即使外观发紫的卵巢，在矫正术后仍有可能恢复卵巢功能[3]（图1）！
另一种办法尚处于研究阶段。术中剖开卵巢，观察切口处是否有活动性出血[3]（图2、3）。这种方法一方面可以缓解卵巢因静脉回流受阻而增大的压力，另一方面可以评估卵巢是否有血供。如果存在血供，那卵巢存活的几率大大增加。

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图1 卵巢外观似乎已无活性，但矫正扭转后卵巢仍得以保留

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图2 切开卵巢见活动出血

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图3 矫正扭转后，卵巢逐渐恢复正常外观
四
在努力保留卵巢的同时，我们也需要知道在以下情况下，最好行附件切除术：卵巢无活性（外观呈黑色，失去正常解剖结构及大小缩减），可疑恶性肿块或绝经后患者。
五
关于卵巢或输卵管扭转的有趣事实：
卵巢扭转患者年龄可从3个月到77岁不等。
卵巢正常时也可能发生扭转，这在初潮前的女孩中尤为多见。在小于15岁的卵巢扭转患者中，一半以上的卵巢是正常的。初潮前女孩的卵巢固有韧带通常更为细长，随着青春期卵巢的发育成熟，固有韧带相对缩短。
右侧卵巢似乎比左侧更容易发生扭转，可能是左侧盆腔存在相对固定的乙状结肠，有助于防止扭转。
新生儿甚至胎儿也会发生卵巢扭转，部分新生儿甚至因此需要手术干预。
一般而言，扭转最可能发生于卵巢肿块直径在5cm左右。发生扭转的卵巢肿块的直径可从1cm到30cm不等。
参考文献
1. Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1993.
2. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature.
Obstet Gynecol Surv. 1999.
【卵巢扭转，必须一切了之?】 3. 3张图片资料来源：Pediatric and Adolescent Gynecology, 第6版，2012.