当“风疹”遇见“怀孕”，一场本可以避免的灾难事件

先天性风疹综合征（CRS），也随着这场官司也再次进入每个备孕家庭的视野。
风疹病毒，又称德国麻疹，一种常见于儿童感染的致病菌，在普通人群中不曾兴风作浪的病毒，一旦遇上怀孕，似乎变得不再平静。那么，这个很少被提及的风疹病毒到底是如何引起新生儿多发器官畸形的呢？
CRS是错误的时间遇见错误的病毒，导致一场不可挽回的错误事件。

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风疹，风轻云淡吗？风疹感染没有遇见怀孕时，属于自限性、症状不特异的疾病。25%-50%的人群没有任何症状；对有症状的人群，从感染到出现症状，需要2-3周的时间；症状多为低热、结膜炎、咽痛、头痛、疲乏等一过性的不适，这些非特异性症状1-5天后，可出现多量遍布全身的斑丘疹，自脸部发展到躯干、四肢，不累及手心、脚心；3天内，皮疹按照同一个顺序自脸部到躯干、四肢逐渐消失。如果没有和怀孕相关，绝大部分情况，这就是故事的完结版，并在体内留下一种叫做风疹IgG的抗体的痕迹。
不过，风疹不是完全终身免疫（一生一次的疾?。?。尤其是通过疫苗接种产生IgG抗体或者初次感染时间较久之后，是有可能发生再次感染，再次感染往往没有典型的皮疹表现，症状也相对更不特异。
孕妇，是另一回事儿！然而，当人体第一次面对风疹病毒，又机缘巧合遇见怀孕，病毒对胎儿的攻击完全是另外一回事。
风疹病毒可以直接感染胎盘，并通过胎儿血液循环系统播散各大器官系统，引起重要组织器官的缺血性改变。如果准妈妈在怀孕11周以内发生风疹感染，近80%的胎儿将不幸感染，这其中90%的胎儿会出现上述提到的CRS；怀孕12-16周之间，近50%胎儿会感染风疹病毒，其中20%的胎儿会出现CRS；怀孕16-20周之间，胎儿感染率约为45% ， CRS可能性接近0%，以感觉神经性耳聋为主要表现。怀孕20周以后，胎儿感染率再次升高，从20%提升到100%（怀孕36周），但是，发生CRS的可能性几近0% ，但部分胎儿体重会相对偏小。相比之下，再次感染风疹病毒发生CRS的可能性减小很多，怀孕11周以内的再次感染出现CRS的几率为8% 。
不幸的是，孕期风疹病毒感染，没有任何可以改善妊娠结局的治疗手段。“不可挽回”是风疹病毒感染的唯一结局。
总之，早孕，尤其是11周以内的早孕，如果准妈妈初次发生风疹病毒感染，胎儿基本全军覆没，成为CRS胎儿。不过，不论是怀孕前还是怀孕20周以后的风疹感染，对胎儿的影响就非常小。所以，CRS确实是一个错误的时间遇见了一个错误的病毒导致的一个错误事件。
CRS ，本不该发生的悲剧

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说到这，大家好奇CRS会是什么表现呢？
由于风疹病毒破坏的是胎儿的血液循环系统，对血供敏感的器官系统都将是这场灾难的受害者。最常见的就是感觉神经性耳聋（占到60-75% CRS表现），心血管系统受累（室间隔缺损、肺血管狭窄等），眼部疾患（视网膜病变、白内障、小眼畸形等），中枢神经系统病变（智力发育迟缓、小头畸形、脑膜炎等），这些系统的累及率约为10-25% 。CRS也会产生灾难的瀑布效应，继发新生儿糖尿病、甲状腺炎、生长发育迟缓、行为认识障碍等。CRS出现在不同的孕周，受累器官系统可有不同。不过，多器官系统受累的事实，将成为家庭和新生儿不小的生理和心理负担。
基于上述事实， 11周以内的初次风疹病毒感染，是人工流产的指证。而超过20周孕周的初次风疹感染，就没有终止妊娠的必要了。换句话说，早孕期初次风疹病毒感染，医务人员是有义务向父母告知CRS的发生几率和预后，并提供终止妊娠这样一个选择。如果诊断明确，却没有明确告知其风险，父母在不知情的情况下分娩了一个CRS患儿，在国外确实有不当出生（Wrongful birth）一说的。当然，这是需要确凿的事实真相，才能判断是否符合“不当出生”的。
医生应该注意言归正传，早孕期及早明确风疹病毒感染尤为必要。由于风疹感染症状不特异，部分人群甚至没有症状，仅仅依靠临床判断是较为武断的。如果有明确风疹患者接触史，或者出现风疹不特异症状，血清学检查明确风疹特异性免疫球蛋白IgG和IgM状态将更为方便、敏感和特异的辅助诊断。
IgM阳性反映正在发生的感染。如果IgM阳性，不论IgG是阳性还是阴性，建议再重复一次（测量滴度效价），如果IgM仍然阳性，可以诊断正在发生风疹感染；
单独一次的IgG阳性不能直接诊断正在发生的风疹感染。如果IgG阳性，但是IgM阴性，不支持正在发生的首次风疹感染。当然，风疹病毒可能再次感染，如果4周内IgG滴度4倍以上的增高，支持再次感染诊断；
如果IgG和IgM均为阴性，这个准妈妈就是风疹病毒感染的高危易感人群，结合她的症状，2-3周后重复上述检查，如果IgG/IgM转为阳性，可以诊断初次风疹感染；如果仍然为阴性，表明目前没有感染依据。
在准妈妈的鼻部、血液、咽喉取得的分泌物、尿液甚至脑脊液中培养出风疹病毒，也是可以明确感染诊断。
疫苗就可以防患

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明确风疹病毒感染诊断，当然有利于指导医生的临床判断，但是，如果能“防患于未然” ，将使得更多的准妈妈受益。这就是我们要强调的疫苗接种的重要性。
回顾风疹病毒的历史，早在1969年美国施行风疹疫苗接种之前，小小的风疹病毒曾在1964年和1965年在美国引起1250万例感染和2万起CRS 。同样是在美国，2001年至2005年间，美国总共报道了68例风疹感染和5例CRS 。2006年仅有11例风疹感染记录和1例CRS报道。普遍接种风疹疫苗的国家，风疹病例的发生仅限于散发病例报道。相比之下，全世界有三分之一的国家并不能常规接种风疹疫苗，WHO每年报道的CRS病例仍估计有11万人次。
疫苗的接种才是预防CRS的关键。目前在国内，风疹疫苗都会以三联疫苗（MMR，麻风腮）的形式在学龄前儿童普遍接种。单次MMR疫苗接种，95%的人群可以产生相应IgG抗体，其中90%的人群体内将持续存在上述抗体达18年以上之久。仅有5%的人群会出现疫苗接种失败的问题。这也是为何怀孕期间初发风疹病毒感染并不多见的原因。
全民免疫计划，确实很大程度减少CRS的发生；但是，备孕期间如果没有检查风疹IgG是否依然存在，将会出现孕期再次感染的潜在风险问题。虽然再次感染出现CRS的风险下降到8%，CRS令人担心的预后也足以让准妈妈为这8%的风险纠结和担心。相反的，如果备孕期已经完善检查，风疹IgG呈现阳性，就可以安全怀孕；如果备孕期风疹IgG呈现阴性，就请备孕妈妈先接种疫苗，等待至少1~3个月后再试孕。
真心希望通过武汉夫妇分娩可疑先天性风疹综合征（CRS）婴儿的悲剧，能够唤起更多年青妇产科和医疗工作者的注意，更加了解风疹病毒，真正意义从预防上阻断CRS的发生。
1.Rubella in pregnancy. SOGC clinicalpractice guidelines, No. 203, Feb 2008
2.Guidance on viral rash in pregnancy.Health protection agency,.2011
3.Prevention of congenital rubellasyndrome(CRS). IMPAC WHO, 2006
4.Rubella vaccination. ACOG committeeopinion No. 281, 2002
【当“风疹”遇见“怀孕”，一场本可以避免的灾难事件】 5.澎湃新闻网