卵巢“巧克力囊肿”合并不孕，一定要手术吗？

有些女性卵巢囊肿导致不孕，那么面对这种情况该怎么办呢？尤其是卵巢“巧克力囊肿”合并不孕，一定要手术吗？让我们一起看看究竟是什么情况！
【卵巢“巧克力囊肿”合并不孕，一定要手术吗？】 在妇科门诊，经常有病人拿着一张超声报告单来问，“医生，我这巧克力囊肿怎么办？”
由于缺乏医学知识，看到自己卵巢上长了个“包”，很多人都会不淡定——有的人过分担心，自己是不是长了个肿瘤？有的人又不够重视，直到长很大才来医院。
巧克力囊肿是什么病
首先，要澄清的是，不是卵巢会生出巧克力，也不是巧克力吃多了才长巧克力囊肿。所以，这个“巧克力”是不能吃的！吃货可以绕路了。
巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见类型，跑出子宫腔的异位内膜在卵巢生长，形成囊肿。
既然是内膜，即使不在子宫腔，它也会受到月经周期雌孕激素波动的影响，来一次月经，就长一点。然后脱落的内膜又不能像月经一样排出，只能呆在囊肿里，越积越多。这些陈旧性的出血，样子类似巧克力液，所以俗称巧克力囊肿。
其实她的学名是“卵巢子宫内膜异位囊肿”，就像是个离家出走又自力更生的顽皮孩子。

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卵巢异位囊肿如何治疗
卵巢异位囊肿的治疗较为困难，总体原则是去除病灶、减轻疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。育龄期患者常合并不孕症，在不孕或有盆腔疼痛的妇女中的发现率为20-68%，临床首先需对患者进行全面的不孕检查和生育评估，再结合病情的评分和生育指数，来给予生育指导。
17-44%子宫内膜异位症患者表现为卵巢内异囊肿。国际诊疗共识指出，对首次发现的卵巢异位囊肿直径≧4cm，可考虑手术治疗，首选腹腔镜下囊肿剔除术。但手术后极易复发，复发率为6-67% 。术后2年复发率为21.5%，术后5年高达40-50% 。
手术相关的风险让患者常常面临抉择的困难：
手术对卵巢功能的损伤有多大？
由于合并男方因素或输卵管因素首选IVF助孕时，是否有必要先处理卵巢异位囊肿？
手术后增加怀孕的可能性有多少？
若手术后没有妊娠又复发，是否需要再次手术？
对这些问题思考后，主要考虑以下方面：
卵巢异位囊肿手术对卵巢储备有不利影响
研究发现手术侧卵巢相比正常卵巢，窦卵泡计数、辅助生殖技术(ART)助孕中优势卵泡数和获卵数均明显减少。一项荟萃分析通过总结7例前瞻性研究结果指出，腹腔镜下剔除卵巢内异囊肿后，患者的AMH水平在术后3-6个月显著下降。
尽管囊肿的存在一定程度上可能影响卵巢储备及ART助孕中卵巢对促排卵药物的反应，但研究表明手术的不利影响高于囊肿本身，且这种影响在双侧卵巢异位囊肿剔除患者中尤其显著。
对于单侧发病患者，对侧正常的性腺可能部分甚至足够代偿性弥补患侧卵巢术后的功能下降。然而双侧卵巢囊肿剔除术后的患者，不仅绝经年龄提前，有出现卵巢功能低下的风险，IVF助孕更易出现卵巢反应不良和妊娠率降低。
对于复发的卵巢异位囊肿，首次手术后的纤维组织增生可能导致粘连更致密、刀口面难以识别，若再次手术困难增加，很可能对卵巢组织造成进一步损伤。值得注意的是，此时的卵巢储备能力可能已因初次手术而下降，同时巧囊复发表明此类型内异症更富有侵袭性，长期存在的囊肿相关的游离铁、活性氧、蛋白水解酶及炎症因子等，对正常卵巢组织的破坏也可能更大，若再次手术无疑是“雪上加霜” 。
卵巢异位囊肿的存在并不影响辅助生殖助孕结局
研究表明，卵巢异位囊肿是否合并深部浸润型子宫内异症以及卵巢储备能力是影响ART助孕后妊娠率的独立因素。与单纯性输卵管因素不孕的患者相比，卵巢异位囊肿的存在并不影响IVF助孕结局；助孕前接受腹腔镜下囊肿剥除术也不会改善IVF助孕结局，但是手术会降低卵巢对超促排卵的反应。
荟萃分析指出，无论是手术治疗( 囊肿剔除或穿刺)、药物治疗、手术或药物联合治疗，还是保守观察，均不影响ART的临床妊娠率。但是对于活产率目前较少有临床研究报道，且缺少设计严密、大规模的前瞻性临床对照研究。
不建议先行囊肿手术的其它原因

本身卵巢储备下降，或年龄较大者宜尽早助孕
IVF可同时治疗多种合并存在的不孕不育问题
手术者的经验及手术技巧的差异大
手术后需要较长时间才能妊娠，对迫切想要怀孕的患者心理是不小的负担
手术费用问题、手术本身风险及各种并发症等

总之，无论选择先行卵巢囊肿手术还是直接助孕，均需与患者充分沟通，告知各种相关风险。对于复发卵巢异位囊肿的不孕患者，不建议再次手术，辅助生殖技术助孕是最佳选择。对于首次发现的卵巢异位囊肿，手术不是常规要求，需要综合考虑患者的年龄，卵巢的功能现状，生育要求，合并的其它不孕因素等，个体化治疗。
但是当患者症状严重、囊肿体积较大影响取卵、囊肿快速增大或可疑恶性，仍建议先行腹腔镜手术。
2015年我国颁布了子宫内膜异位症合并不孕的新诊疗指南，对于下述情况，可考虑直接IVF助孕：