产检保健工作流程

怀孕生孩子那些事，你的产检医生都和你说了啥？在如今这个产检发达的年代，还是有很多患者会漏掉很多检查，这该怎么办呢？
理想很丰满，现实很骨感，很多的患者在整个孕期产检的时候病没有得到合理科学的照护，很多的疑惑也无法得到解释。
不是每个产科医生都有时间和你说话。
不是每个产科医生都能说得正确。
可能是太忙了没有时间，也可能是没有足够的知识和能力，也可能是没有很好的耐心。
为了让大家的整个产检不要漏掉最重要的，也不要去做那么多不必要的化验检查，特地为大家准备了中华医学会妇产科分会产科学组制订的2018版孕前及孕期保健指南，大家可以以此为基础做一个Checklist，在不同的孕周进行产检的时候，拿出来和医生一起“拉清单” 。这个指南是临床实践的基础，每家医院既可以完全照做，也可以在此基础上做调整。
你可以以清单为参考，和医生沟通，有疑问可以问你的产检医生。如果你的产检医生不回答，或者是回答不上来，你可以在我的微信公号以文字或者是语音的形式留言，我的AI小助手会直接回答你。如果AI小助手回答不了，我会专门写文章回答你。
《孕前和孕期保健指南(2018)》
孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母婴安全。
近年来，由于对产前检查的方案有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，产科学组制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》。
本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。
孕前保健(孕前3个月)
孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。
一、健康教育及指导
遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括：
(1)有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。
(2)合理营养，控制体质量增加。
(3)补充叶酸0.4~0.8 mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg 。
(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。
(5)合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质，避免密切接触宠物。
(7)改变不良的生活习惯及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
(8)保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
(9)合理选择运动方式。
二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)
1. 评估孕前高危因素：
(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。
(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。
(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。
(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。
2. 体格检查：
(1)全面体格检查，包括心肺听诊;
(2)测量血压、体质量，计算体质指数(BMI);
(3)常规妇科检查。
三、必查项目
包括以下项目：
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)肾功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg筛查;
(8)梅毒血清抗体筛查;
(9)HIV筛查;
(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区) 。
四、备查项目
包括以下项目：
(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);
(2)TORCH筛查;
(3)阴道分泌物检查;
(4)甲状腺功能检测;
(5)75 g口服葡萄糖耐量试验，针对高危妇女;
(6)血脂水平检查;
(7)妇科超声检查;
(8)心电图检查;
(9)胸部X线检查。
? 孕期保健
孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定。
一、产前检查的次数及孕周
根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。
二、产前检查的内容
(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)
1. 健康教育及指导：
(1)流产的认识和预防。
(2)营养和生活方式的指导。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议。

文章插图
(3)继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。
(4)避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物;慎用药物;改变不良生活习惯;保持心理健康，及时释放精神压力。
2. 常规保健：
(1)建立孕期保健手册。
(2)仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。
(3)评估孕期高危因素。
孕产史(特别是不良孕产史)，生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。
(4)全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未查者);胎心率测定(多普勒听诊，妊娠12周左右) 。
3. 必查项目：
与孕前检查项目相同，额外做超声检查。在孕早期(妊娠6～8周)行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
4. 备查项目：
(1)丙型肝炎(HCV)筛查。
(2)抗D 滴度检测(Rh 血型阴性者) 。
(3)75 gOGTT(高危孕妇) 。
(4)甲状腺功能检测。
(5)血清铁蛋白(血红蛋白<110 g/L者) 。
(6)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇) 。
(7)子宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者) 。
(8)子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。
(9)细菌性阴道病(BV)的检测。
(10)胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG] 。
注意事项：空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。
(11)超声检查：妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层(NT)的厚度;核定孕周;双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。
(12)绒毛穿刺取样术(妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇) 。
(13)心电图检查。
(二)妊娠14~19周+6产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)流产的认识和预防。
(2)妊娠生理知识。
(3)营养和生活方式的指导。
(4)中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。
(5)非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d;诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d 。
(6)开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d 。
2. 常规保健：
(1)分析首次产前检查的结果。
(2)询问阴道出血、饮食、运动情况。
(3)体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理;子宫底高度;胎心率测定。
3. 必查项目：无。
4. 备查项目：
(1)无创产前基因检测(NIPT)：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6
不适用人群为：
①孕周<12周;
②夫妇一方有明确的染色体异常;
③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等;
④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断;
⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险;
⑥孕期合并恶性肿瘤;
⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。
NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。
(2)胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周) 。注意事项：同早孕期血清学筛查。
(3)羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型(妊娠16~22周)，针对高危人群。
(三)妊娠20~24周产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)早产的认识和预防。
(2)营养和生活方式的指导。
(3)胎儿系统超声筛查的意义。
2. 常规保健：
(1)询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。
(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
3. 必查项目：
(1)胎儿系统超声筛查(妊娠20~24周)，筛查胎儿的严重畸形。
(2)血常规。
(3)尿常规。
(四)妊娠25~28周产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)早产的认识和预防。
(2)妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。
2. 常规保健：
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。
3. 必查项目：
(1)GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L 。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖。
(2)血常规、尿常规。
(五)妊娠29~32周产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)分娩方式指导。
(2)开始注意胎动或计数胎动。
(3)母乳喂养指导。
(4)新生儿护理指导。
2. 常规保健：
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
(2)体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查;胎位检查。
3. 必查项目：
(1)血常规、尿常规。
(2)超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等。
(六)妊娠33~36周产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)分娩前生活方式的指导。
(2)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛) 。
(3)新生儿疾病筛查。
(4)抑郁症的预防。
2. 常规保健：
(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。
(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目：尿常规。
(七)妊娠37~41周产前检查
1. 健康教育及指导：
(1)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)
(2)新生儿免疫接种指导。
(3)产褥期指导。
(4)胎儿宫内情况的监护。
(5)妊娠≥41周，住院并引产。
2. 常规保健内容：
(1)询问胎动、宫缩、见红等。
(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目：
(1)超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D比值)等] 。
(2)NST检查(每周1次) 。
三、高龄孕妇的孕期保健
1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史;本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕;两次妊娠的间隔时间;明确并记录高危因素。
2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限(FGR)、早产和死胎等。
3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素;及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。
4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：
(1)妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等;
(2)预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查;预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和(或)染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis，CMA);
(3)妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量;
(4)重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。
5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。
相关检查可参见下图。