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陈信义应用穿山龙临证经验

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陈信义，北京中医药大学教授，主任医师，博士生导师，曾任北京中医药大学东直门医院内 科主任、血液肿瘤科主任; 现任中华中医药学会 血液学分会主任委员、中国民族医药学会血液病 分会副会长、中华中医药学会肿瘤分会顾问 。陈 教授以血液病、肿瘤疾病为研究方向，主要从事 中医药治疗难治性白血病、难治性血小板减少性 紫癜、实体瘤、预防/逆转肿瘤多药耐药研究，临 证善于使用穿山龙治疗多种疾病 。
1 穿山龙简介
1. 1 主治及功效
穿山龙( Discorea nipponica Makino) 为薯蓣科植 物穿龙薯蓣和柴黄姜的根茎; 别名为穿龙骨、穿 地龙、狗山药、山常山、穿山骨、火藤根、粉萆 薢、黄姜、土山薯、竹根薯、铁根薯、雄姜、黄 鞭、地龙骨、金刚骨、串山龙等; 性味温、甘、 苦; 归肝、肺、肾经; 具有祛风除湿、活血止痛、 舒筋通络、消食利水、止咳平喘、祛痰截疟等 功效 。
1. 2 主要成分及作用
穿山龙化学成分为薯蓣皂甙( dioscin) 、纤细薯 蓣皂甙( gracillin) 、穗菝葜甾甙( asperin) 、25- D- 螺 甾- 3，5- 二烯( 25- D- spirosta- 3，5- diene) 及对羟基苄基 酒石酸( piscidic acid)。其中，薯蓣皂苷是其主要 化学成分 。现代药理学研究表明，穿山龙及其活 性成分具有广泛的药理作用，主要作用如下: ① 抑制瘤细胞分裂、增殖，并诱导瘤细胞分化与凋 亡，增强抑癌基因表达，延缓肿瘤进展速度 ［1- 3 ］。②因其对缺氧的心肌细胞具有保护作用 ［4- 5 ］，是治 疗冠心病的中药新药地奥心血康的主要成分 。③ 对体液免疫和细胞免疫均有明显的调节作用 ［6- 7 ］，推测对多种风湿免疫病有治疗效果 。④抗血小板 聚集 ［8 ］ 、降 血 脂 ［9 ］ 、抗 炎 镇 痛 ［10 ］ 、止 咳 化 痰 平喘 ［11 ］。
2 临证经验
陈信义教授基于穿山龙主治功效，以中医药 理论为指导，结合现代药理学研究结果与多年临 床实践，除按照穿山龙主治功效用于多种慢性疾 病临床治疗外，还将其用于以下疾病的治疗 。
2. 1 恶性肿瘤
陈信义教授通过临床观察发现，许多恶性肿 瘤在其发病过程多有 “痰瘀”的病机特征，临床 表现有局部肿块、疼痛、舌质紫暗等，而穿山龙 具有活血、止痛、通络功效，可以针对恶性肿瘤 病机治疗 。因此，从 2000 年起，陈教授开始从事 穿山龙及其活性成分治疗恶性肿瘤基础与临床研 究 。通过基础研究发现，薯蓣皂苷体外能够明显 抑制多种白血病细胞、实体瘤细胞增殖，并对细 胞类型无明显的选择性 ［2 ］。基于该项研究结果分 析，陈教授认为，穿山龙主要成分薯蓣皂苷体外 虽有抑制肿瘤细胞生长效应，但作用并不明显; 而在改善中晚期肿瘤患者虚弱症状、提高生存质 量方面具有良好的应用前景 。因此，在肿瘤治疗 的临床实践中，陈教授特别注重穿山龙与其他中 药配伍的抗肿瘤以及治疗肿瘤相关并发症效应，其配伍规律为: ①与炙黄芪、人参、灵芝等配伍 用于改善中晚期癌症患者疲乏症状，提高生存质 量 。②与党参、茯苓、炒白术配伍用于改善中晚期癌症患者食欲，促进营养物质吸收，提高体能 。③与红景天、熟地黄、灵芝、阿胶配伍改善患者 化疗导致贫血症状，提升外周血象、增加氧饱和 度，改善缺氧状态 。④与龙葵、生半夏、白花蛇 舌草等配伍用于不适宜化疗、放疗的老龄肿瘤患 者，可以延长生存期 。⑤与预知子、制香附、紫 草、青蒿、浮小麦配伍，并联合化疗不但能够用 于进展期乳腺癌的治疗，还能改善乳腺癌患者内 分泌治疗导致的心烦、燥热、自汗或盗汗等症状 。⑥与生牡蛎、制鳖甲、丹参、土鳖虫配伍治疗晚 期肝癌，并有一定的止痛疗效 。⑦与清半夏、杏 仁、苏子配伍用于治疗肺癌，能够起到止咳化痰、 舒肺平喘效果 。⑧与枳壳、陈皮、菖蒲配伍，治 疗胃肠道肿瘤食欲减退、脘腹胀满 。⑨与土茯苓、 牡蛎、土贝母、元参配伍治疗恶性淋巴瘤，对肿 大的淋巴结具有软散效果 。⑩与雄黄、青黛配伍 用于髓系急性白血病治疗，具有较好的化疗增敏 效果，并与川芎、浙贝母、汉防己配伍，可以克 服急性白血病细胞和肿瘤细胞的多药耐药性，用 于化疗耐药的肿瘤治疗，能够提高临床疗效 。例1． 患者，女，52 岁 。2009 年10 月25 日因 患乳腺癌手术切除，行 6 个疗程化疗，2010 年 9 月下旬自觉咳嗽、咯痰，** CT 显示肺部多发转 移，在郑州某医院服用化痰止咳中药不效，遂来 北京中医药大学东直门医院就诊 。刻下症: 咳嗽、 咯痰、痰中带血，伴胸胁满闷、疲乏无力、心悸 气短、面色晦暗、杵状指; 舌体胖大，舌质紫暗，舌苔厚腻，脉细弱 。中医辨证: 肺气虚弱，气虚 血瘀，痰瘀阻肺; 治宜补益肺气，活血化痰、通 利肺气 。方选 《云岐子保命集》卷下的补肺汤化 裁: 桑白皮 15 g，熟地黄 15 g，人参 19 g，紫菀 12 g，黄芪 20 g，五味子10 g，丹参30 g 。服用14 剂，咳嗽、咯痰症状略有改善，其余症状改善不 著 。陈教授诊视患者，嘱继用上方加穿山龙 30 g，服 14 剂后诸症减轻 。随后 5 年患者坚持复诊于陈 教授，但见更方而穿山龙用量不减 。几年来，患 者自觉胸胁满闷、疲乏无力、心悸气短症状明显 减轻，杵状指改善，病灶稳定，生活自理 。
2. 2 免疫性血小板减少症( ITP) ITP 属血液系统常见的自身免疫性疾病，临床 主要表现为患者外周血小板数值下降，伴不同程 度的出血症状 。目前有效药物包括肾上腺皮质激 素、免疫球蛋白，探索性治疗药物有雄激素、环 孢菌素 A 等 。但上述药物的长期有效率并不理想，且有不良反应，如水钠潴留、向心性肥胖、肝功 能异常等 。陈信义教授认为，穿山龙中主要活性 成分薯蓣皂苷有类似肾上腺皮质激素样作用，在 上述药物治疗无效的情况下，可在辨证施治基础 上，配伍穿山龙治疗，对慢性 ITP( CITP) 治疗有 效 。其疗效主要体现在: 明显改善患者临床自觉 症状，提升外周血小板数值，舒缓或治疗出血倾 向 。陈教授常用以下 3 种方法: ①对于不愿意接受 西药治疗的 CITP 患者，以大剂量穿山龙( 30 g) 与 炙黄芪、党参、茜草、阿胶等配伍，能够缓慢提 升患者外周血小板水平，具有良好的止血效果 。②对于肾上腺皮质激素治疗无效 ( 激素不敏感或 无治疗反应) 的 ITP 患者，在激素减停过程中，辨 证施治加用大穿山龙用量( 30 g) 可以起到稳定患者 外周血小板计数或延缓血小板下降效果 。③对于 激素依赖的 ITP 患者，激素减量或停用后，患者外 周血小板计数不能维持在安全水平，此时在辨证 施治基础上，大量使用穿山龙，不仅可以加快减 停激素时间，且能提升患者外周血小板计数 。在 以穿山龙伍用激素治疗 ITP 或 CITP 时，会加重向 心性肥胖、水肿，陈教授强调在处方中适当加入 茯苓、车前子、泽泻等利水药，并佐以少量温阳 化气的桂枝，以减轻水肿，防止体重增加，缓解 女性患者的精神压力 。
例 2． 患者，女，36 岁 。5 年前因广泛皮肤瘀 斑、瘀点就诊于某院，诊断为 ITP，服用肾上腺皮 质激素治疗( 每天 40 mg)，血小板恢复正常后逐渐 减量至每天 5 mg 时，血小板计数复下降，维持在 10 ×10 9 /L ～20 ×10 9 /L，并有皮肤瘀斑、瘀点 。刻 下症见: 形体肥胖，面目虚浮，疲乏无力、倦态 自汗、脘腹胀满，大便溏、稀，身有瘀斑; 舌体 胖大，舌质暗淡，舌苔薄白; 脉象细弱 。中医辨 证: 脾虚气弱，脾不统血兼夹血瘀; 治宜健脾摄 血，佐以活血化瘀止血 。方选 《太平惠民和剂局 方》四君子汤化裁: 人参 10 g，白术 10 g，茯苓 30 g，甘草 6 g，穿山龙 30 g，阿胶15 g，仙鹤草 19 g 。每日 1 剂，连服 3 个月，症状消失，血小板 计数恢复正常 。观察数年，病无反复 。
2. 3 支气管哮喘
支气管哮喘( Bronchial asthma) 是由多种细胞 ( 如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性 粒细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分参与导致的气道慢性炎症性疾患 。长期慢性炎症导致气道高 反应，出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 。陈 教授认为，支气管哮喘属呼吸道慢性疾病，痰瘀 互阻是其发生与发展过程中的关键病机，临床多 见口唇发绀、咳嗽、咯痰、喘息、胸满、腹胀、 便秘等 。针对关键病机，非活血治疗不能畅通气 机，非化痰治疗不能宣降肺气 。穿山龙活血、通 络、止咳、平喘、祛痰功效，符合支气管哮喘的 关键病机 。故陈教授在治疗支气管哮喘时，常以 穿山龙为主药，配合芸香草、厚朴等，并引经于 炙麻黄( 少量)，以达到活血化痰、宣降肺气效果 。陈教授研制的治疗支气管哮喘中药新药“龙香平喘 胶囊”( 国药准字 Z20030138) 即由穿山龙、芸香 草、厚朴、炙麻黄四味中药组成，药理学研究 ［12 ］ 证实，龙香平喘胶囊能够扩张支气管平滑肌，缓 解支气管痉挛，改善缺氧状态与患者生存质量 。随机双盲的Ⅱ、Ⅲ临床试验也证实，龙香平喘胶 囊有改善咳、痰、喘症状，改善肺功能，缓解机 体高凝与缺氧状态，促进痰液排泄等作用 。同时，陈教授还善用穿山龙伍用杏仁、苏梗、清半夏、 鱼腥草、芦根等治疗慢性支气管炎急性发作，仍 能达到止咳化痰、清解肺热效果 。
例 3． 患者，男，80 岁 。患慢性支气管炎 16 年，常反复发作咳嗽、咯痰、喘息、胸闷，严重 时喘息不得平卧，呼吸急促，需抗生素治疗才能 缓解 。2000 年 10 月 15 日因感受外邪而咳嗽、咯 痰、喘息症状复发，伴有口唇发绀、呼吸困难等 。经抗生素治疗咳嗽、咯痰症状缓解，唯喘息症状 不愈就诊 。刻下症: 喘息、胸闷、腹胀，活动时 加重，口唇轻度发绀、桶状胸，** CT 显示肺气 肿伴两肺纹理紊乱，左肺上叶见肺大泡; 舌质紫 暗，舌苔薄白; 脉弦细 。中医辨证属痰瘀阻肺，肺失宣降证; 治宜活血化痰，通利肺气 。方选 《医学传灯》卷上的活血化痰汤: 陈皮 10 g，半夏 10 g，白茯苓 25 g，甘草 6 g，大腹皮 10 g，枳壳 10 g，木香 6 g，玄胡 10 g，归尾 10 g，黄芩 10 g 。服 14 剂不效 。二诊时上方去大腹皮、木香、玄胡、 归尾、黄芩，加用穿山龙 30 g，芸香草10 g，厚朴 10 g，炙麻黄 6 g 。14 剂症状明显好转，以该方维 持治疗 3 个月，喘息、胸闷、腹胀症状好转，发绀 减轻，患者可上下 4 层楼 。
2. 4 风湿免疫病
陈教授认为，风湿类疾病的临床特点是发病 隐袭、进展缓慢、病程漫长，符合中医 “久病入 络”的病机理论 。多数患者具有脉络失养、经脉 瘀滞的关节疼痛、遇寒加重等 “不通则痛”的病 机特征 。此类疾病对非甾体抗炎药、糖皮质激素 和免疫抑制剂有较好的短期或长期缓解性反应 。但长期服用会导致相关并发症 。故治疗时可以利 用穿山龙藤属( 缠绕草本) 植物特点，并借用根茎 所含的薯蓣皂苷元具有的甾体激素样作用来治疗 自身免疫性疾病 。陈教授应用穿山龙治疗上述疾 病时药物配伍规律如下: ①以关节炎为主要病变，在辨证施治基础上，穿山龙配桂枝、络石藤、海 风藤、木瓜等，以通利关节，活络止痛 。②感染 相关的风湿病，在辨证施治基础上，发热者用穿 山龙配生石膏、忍冬藤、连翘、柴胡、生地、元 参以清热解毒; 周身疼痛、身重如裹者，配苍术、 炒白术、炒薏苡仁、元胡、细辛等，以祛湿止痛; 关节红、肿、热、痛为主者，配萆薢、木瓜、桂 枝、络石藤等，以祛湿通痹 。③弥漫性结缔组织 病，需依据不同疾病分别配伍应用 。系统性红斑 狼疮见面部红斑者，用穿山龙配牡丹皮、白鲜皮、 丹参等，低热者加青蒿、地骨皮; 干燥综合征配 石斛、芦根、白茅根、麦冬、天冬; 系统性硬化 症配牡蛎、鳖甲、生地、三七; 多发性肌炎、硬 皮病等配白芍、甘草、元胡; 皮肌炎配僵蚕、防 风、桂枝、白芍 。陈教授强调，风湿免疫类疾病 病程长，长期服用中药依从性差，建议在稳定期 服用膏方治疗，可以稳定患者病情，提高其生存 质量 。
例 4． 患者，女，17 岁，2011 年 10 月初诊 。患者面色、皮肤黧黑伴有四肢肌肉僵硬 4 年，当 地医院诊断为皮肤硬化症，服肾上腺皮质激素治 疗年余，无改善 。刻下症: 面色、四肢皮肤黧 黑，四肢肌肉僵硬、疼痛发紧，疲乏无力，受凉 时活动不利; 舌体胖大，舌质紫暗，舌苔厚腻; 脉象沉涩 。陈信义教授辨证为气虚血瘀证，选用 《医林改错》 之补阳还五汤: 黄芪 30 g，归尾 12 g，地龙 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，赤芍10 g 。服用 3 个月症状改善缓慢 。再 诊时加用穿山龙 30 g，穿山甲10 g，生牡蛎30 g 。服用 3 个月症状减轻，此后维持治疗 2 年，面色 转白且有光泽，四肢肌肉僵硬、疼痛明显好转，能正常上班 。
参考文献
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作者简介: 史雯，女，37 岁，在职硕士研究 生，主治医师 。研究方向: 肿瘤术后及放化疗后 调理，急、慢性支气管炎的临床治疗 。

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