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从《伤寒论》附子用量谈开去

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•仲景用生附子均不超过一枚 ， 主回阳救逆；用炮附子二到三枚 ， 主止痛；用炮附子一枚 ， 主温阳；用少量附子 ， 主助气化 。  •附子有毒之偏性正是能治病救人的关键所在 ， 临证只要不离辨证论治之前提 ， 并注意其炮制法、煎服法和配伍法 ， 使用附子便可取得桴鼓之效 。  •“十五”国家级规划教材《方剂学》及《药典》中附子用量有失仲景制方之旨 ， 宜重新严谨编写 。  纵观整部《伤寒论》 ， 使用附子的方剂很多 ， 且只要使用恰当 ， 均可收桴鼓之效 。然而 ， 关于附子 ， 笔者有些话要说 ， 愿与同道商榷 。  附子用量大有讲究   可以说 ， 仲景是历史上最会使用附子的人 。  综合来看 ， 《伤寒论》中用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤 ， 通脉四逆汤、四逆人参汤和通脉四逆加猪胆汁汤 ， 其用量均不超过一枚 ， 主要作用是回阳救逆 。  用附子二到三枚的方剂有桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤和附子汤 ， 主要作用是解决关节、骨节的痛症 。  用炮附子的方剂有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、附子泻心汤、附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤和乌梅丸 ， 除乌梅外 ， 附子用量都是一枚 ， 主要作用是温阳 。  此外 ， 还有《金匮要略》肾气丸 ， 用少量附子 ， 主要作用是助气化 。  使用附子重在辨证   对于附子的使用 ， 后世医家亦各有发挥 ， 尤其是近代的火神派医家 ， 更是将附子使用之道发扬光大 。然而 ， 亦常有视附子为虎狼之药者 。究其原因 ， 不外乎以下几点：   一是受《药典》的束缚 。《药典》规定 ， 其附子用量极限为15克 ， 显已成为临床医生使用附子的桎梏 ， 也是教材中为何真武汤附子一枚用9克 ， 附子汤附子二枚用15克的原因所在 。  二是对附子的适应症不理解 。何时用大量？何时用中量？何时用小量？何时用生附子？很少有人刨根问底 。  三是对煎煮时间和服药量的误解 。纵观《伤寒论》全书 ， 附子煎煮方法及服药量与桂枝汤并无明显差别 。而近代医案中用附子 ， 多要求先煮沸一小时或几小时 ， 笔者认为 ， 有失仲景之旨 。  四是药物质量参差不齐 。笔者在临床中谨遵仲景之法运用附子 ， 一枚用20克而无需先煎 ， 只要求每付头煎煮沸40分钟以上 ， 从未出现不适症状 。但有持处方到别处配方后出现口、舌、肢体麻木或恶心呕吐者 ， 说明附子炮制存在质量参差不齐的问题 。  附子有毒是不争的事实 ， 其毒性的大小与用量并无绝对的关系 。正如火神派鼻祖郑软安在《医法圆通》中所说：“用药一道 ， 关系生死 ， 原不可以执方 ， 亦不可以执药 ， 贵在认证之有实据耳……病之当服 ， 附子、大黄、砒霜皆是至宝 ， 病之不当服 ， 人参、黄芪、鹿茸、枸杞都是砒霜 。”   可见 ， 附子有毒 ， 其有毒之偏性正是能治病救人的关键所在 ， 如何正确有效地利用其偏性 ， 却又不致毒 ， 关健在于辨证的准确 。临证只要不离辨证论治的前提 ， 并注意其炮制法、煎服法和配伍法 ， 使用附子便可取得桴鼓之效 。  教材编写有失严谨   《伤寒论》中 ， 真武汤证有两条原文 ， 分别是太阳病篇第82条和少阴病篇第316条 ， 其方药物组成为：“茯苓三两 ， 芍药三两 ， 白术二两 ， 生姜三两 ， 附子一枚炮 ， 上五味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 温服七合 ， 日三服 。”   《伤寒论》中 ， 附子证也有两条原文 ， 即少阴病篇第304条和305条 ， 其方药组成为：“附子二枚炮 ， 茯苓三两 ， 人参二两 ， 白术四两 ， 芍药三两 ， 上五味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 温服一升 ， 日三服 。”   真武汤与附子汤在组成上 ， 只有生姜与人参一味之别；在药量上 ， 则有附子一枚与二枚、白术二两与四两之差；在病机上 ， 真武汤为阳虚水泛 ， 附子汤则是少阴阳虚 ， 寒湿凝滞 。正如柯韵伯所说：“附子汤与真武汤似同而实异 ， 此倍术附去姜而用参 ， 21nx.com全是温补以壮元阳 ， 真武汤用姜而不用参 ， 当是温散以逐水气 。”   附子汤中 ， 附子、白术用量均比真武汤多一倍 。但“十五”国家级规划教材《方剂学》中 ， 真武汤中白术二两用6克 ， 附子一枚用9克 ， 而附子汤中白术四两用12克 ， 附子二枚却用15克 。更有甚者 ， 附子汤附子用6克 ， 真武汤附子用9克 ， 完全有失仲景制方之旨 。  “十五”国家级规划教材《方剂学》中 ， 回阳救逆类方中的四逆汤、四逆加人参汤及白通汤中用生附子各一枚是15克 ， 通脉四逆汤中用生附子大者一枚是20克 ， 但在附子汤的二枚炮附子却只有15克——麻黄附子细辛汤等一枚附子都用9克 ， 可见教材编写有失严谨 。  “中医不传之秘在于量” ， 药物剂量是取得临床良好疗效的关健 。追本溯源 ， 还原仲景本源剂量 ， 严谨编写中医教科书和《药典》 ， 是振兴中医药的首要任务 。同时 ， 加强药品质量管理 ， 是提高临床用药安全的重要保障 。

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