厦门市建立了新的医疗保险管理模式，遏制医疗费用的快速增长
如何抑制医疗费用快速增长 ， 缓解看病难、看病贵？如何防止医疗保险的被动支付和欺诈？对此 ， 厦门市进行了有益探索 ， 率先建立了“三位一体”医疗保险现代治理模式 。
据厦门市有关负责人25日介绍 ， 厦门市在支付、药品收缴、监管等方面不断推进创新 ， 每年节约和收回医保资金近10亿元 ， 近3年为企业减免医保费用近50亿元 。
厦门市针对轻度住院、轻度治疗、分解住院、大病推卸责任、基金滥用等问题 ， 以国家医保编码标准为基础 ， 利用大数据建立疾病目录数据库、一套评分支付标准、一套支付评价体系在整个住院和门诊领域 ， 率先建立了高效的“总预算点法”支付体系机制 。
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以往医保与医院结算主要采用“定额为主、单病种为辅”的方式 ， 在一定程度上起到了成本控制的作用 ， 但没有考虑疾病难度、治疗方法等差异 ， 不符合临床实际 。因此 ， 厦门市客观地将近3年来706家医疗机构的100多万例病例分为4473种疾病 ， 实现了临床病历与疾病评分支付方式的信息转换 。
相关人士表示 ， 大病“分”高 ， 小病“分”低 。对设定得分高、费用增长异常的医院进行提醒和访谈 。情节严重的 ， 由审计部门检查处理 。年底将扣除违规医保基金 。
截至目前 ， 厦门本地参保人员异地就医人数下降27% ， 病人出院、住院问题明显改善 ， 投诉量下降90% 。
为破解药价居高不下的困局 ， 厦门市构建了医疗、医保、医药等部门联动的药品集中采购新机制 ， 推进药品集中采购政策的实施 ， 推动福建省药机联合采购平台、电子结算系统、电子支付系统有效衔接 ， 实现医保部门与配送企业药品支付的直接结算 ， 创建了国内首个全国性有组织药品采购系统集中采购使用监管平台 ， 实现了生产企业、配送企业和医院终端系统数据的对接 ， 将大数据应用与药品配送、采购、结算、库存、使用全过程集成监管 。
此外 ， 针对医保管理中“点多、面广、链长”问题、虚假医疗、药品倒卖等问题 ， 厦门市在全国率先建立医保大数据监管体系 ， 在全国8个城市破获保险诈骗案件12起 。
【厦门市建立了新的医疗保险管理模式，遏制医疗费用的快速增长】目前 ， 厦门市已率先建立智能身份认证系统和智能视频监控系统 ， 并率先创新药品包装处置方式 。其中 ， 智能身份认证系统将人脸识别技术应用到医疗保险监管领域 ， 确保医疗救治的真实性；智能视频监控系统已覆盖全市300多家一级以下医疗机构 ， 难以解决问题证据收集问题 。
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