草丁图书馆

  1. 首页 > 生活百科 > >

健康知识|病历怎么写，门诊病历书写简写( 五 )

小知识


关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质 。
2协助病人维持正确的体位和姿势 。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动， 活动期需卧床休息， 保证睡眠， 缓解期逐步恢复锻炼， 病情完全稳定后， 可参加文娱活动或轻工作 。 3知道避孕和生育
4告知治疗方案， 激素的不良反应和观察方法， 鼓励坚持长期服用 。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小， 无感染 。 腕膝关节疼痛减轻或消失， 关节活动正常， 病人初步了解疾病的基本知识， 积极配合治疗和护理， 学会实施自我保健 。
（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理， 症状护理， 药物护理， 特殊治疗护理， 心理护理， 健康教育， 然后护理评价）这就是论文的模式
怎么写病历!!书写病历的格式！！ 擦
病例和长的
1入院记录
2查房记录
3出院记录
内科病历范文 第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。 有实习医师者， 除入院记录外， 另由实习医师系统书写入院病历 。 入院病历不可代替入院记录 。 在病史询问及体格检查时， 住院医师应指导实习医师进行 。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后， 经过综合分析、加工整理后书写 。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要， 避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。 各种症状和体征应用医学术语记录， 不得用诊断名词 。 患者提及以前所患者疾病未得确诊者， 其病名应附加引号 。 对与本病有关的疾病， 应注明症状及诊疗经过 。 所述各类事实， 应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点， 急性病宜详询发病时刻 。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。 所有未愈伤病， 不论病史久暂， 均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。 在列述诊断中， 也应将当前存在， 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。

属于他院转入或再次入院的患者， 均应按新入院患者处理 。 由他科转入者应写转入 。 由本科不同病区或病室转入者， 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成， 最迟须在患者入院后24小时内完成 。 如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时， 则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。 大批收容时， 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。

5．除产科及大批同类病患者入院外， 不可采用表格代替病历；如需用表格式病历， 须经院长批准 。

6．疾病诊断和手术名称及编号， 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版）， 便于统计和分析 。 所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者， 可用原文或拉丁文 。
住院病历书写的范文 门诊病历

【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚， 年龄不能写“成” 。 如系新病就诊， 应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊， 则按复诊病历格式书写 。 初诊患者的病史及体格检查要求比较全面， 以便复诊时参考 。 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

推荐阅读


上一篇：健康知识|肚子难受怎么办，孩子肚子难受想吐怎么办

下一篇：健康知识|肿瘤怎么治疗，四种癌已经不是癌了