患者安全问题受到世界各国高度重视 。 非计划再次手术作为手术治疗不良事件之一 ， 增加了患者的术后风险 ， 直接影响机体康复 ， 甚至导致患者死亡 。 特选定“降低非计划再次手术发生率”为医院六西格玛质量持续改善项目 ， 运用DMAIC模式,联合故障树法进行改进 。
1.界定阶段（Define）
根据项目主要范围 ， 成立跨部门项目团队 ， 通过绘制围手术期SIPOC高端程序图 ， 确定项目范围 ， 制定项目计划 。
2.测量阶段（Measure）
对6414例手术数据进行过程能力测量 ， 其中34例为非计划再次手术 ， 非计划再次手术发生率为0.53% ， 西格玛水平为4.05 。
3.分析阶段（Analyze）
3.1风险识别
【六西格玛联合故障树法降低非计划再次手术发生率】调取医院非计划再次手术共236例 ， 绘制柏拉图 ， 找出造成非计划再次手术的主要问题 。 利用鱼骨图找出大中小原因 ， 选择“非计划再次手术”作为顶事件 ， 逐层分解构建故障树模型 ， 共包括7个中间事件 ， 29个基本事件 ， 9个逻辑或门和1个逻辑与门 。
3.2风险分析
展开数据查检 ， 结果汇总后根据FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件发生例数、发生概率、概率重要度 。 结果显示 ， 当所有基本事件均存在时 ， 顶事件非计划再次手术的发生概率为0.95010 ， 是高风险事件 。
3.3风险评价
通过风险矩阵法划分风险等级对系统进行评价 ， 找到位于风险图谱红色区域的Ⅰ级基本事件 ， 作为本次降低非计划再次手术的改进重点 。
4.改进阶段（Improve）
制定非计划再次手术管理制度、术前准备工作质量管理规范、围手术期质量监控制度等相关规范 ， 明确围术期内须严格遵循的医疗质量安全核心制度 ， 明确发生非计划再次手术后的分析整改流程 。 要求各科室针对每一例个案进行分析讨论 ， 对共性问题进行总结 ， 并提出针对性的持续改进措施 。
5.控制阶段（Control）
构建以标准化制度支撑、信息化监管平台、混合式培训模式、长效化监管体系四位一体的非计划再次手术管理模式 。
持续改进后 ， 非计划再次手术发生率呈明显下降趋势 。 对改进后7497例住院手术病例再次进行分析 ， 非计划再次手术发生率为0.29% ， 西格玛值为4.25 ， 与改进前（0.53%）相比 ， 进步率为45.2% 。 改善后至今 ， 在医院手术量不断上升的大趋势下 ， 各季度非计划再次手术发生率一直维持在目标值以下 ， 效果维持良好 。
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