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健康知识|病例怎么写，病历书写模板

小知识


怎么写病历!!书写病历的格式！！ 说明原因 ， 需要休息的天数 ， 如果单位有要求的话 ， 附上医院开具的诊断证明 。
假条模板参考如下：
XX单位： 
我于某年某月某日感到身体不适 ， 到某某医院检查后得知患有某某病 ， 大夫诊断后要求我休息治疗（病例附后） ， 特申请病假（）天 。  

【健康知识|病例怎么写，病历书写模板】XXX 
年月日

完整病例怎么写 病历书写

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等 。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范 。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
4、病历书写应当使用中文 ， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。

5、病历书写应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。

6、 病历书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚、可辨 ， 并注明修改时间 ， 修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。
参考资料来源：



病例如何写 第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。 有实习医师者 ， 除入院记录外 ， 另由实习医师系统书写入院病历 。 入院病历不可代替入院记录 。 在病史询问及体格检查时 ， 住院医师应指导实习医师进行 。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 ， 经过综合分析、加工整理后书写 。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要 ， 避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述 ， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。 各种症状和体征应用医学术语记录 ， 不得用诊断名词 。 患者提及以前所患者疾病未得确诊者 ， 其病名应附加引号 。 对与本病有关的疾病 ， 应注明症状及诊疗经过 。 所述各类事实 ， 应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点 ， 急性病宜详询发病时刻 。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外 ， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。 所有未愈伤病 ， 不论病史久暂 ， 均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。 在列述诊断中 ， 也应将当前存在 ， 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。

属于他院转入或再次入院的患者 ， 均应按新入院患者处理 。 由他科转入者应写转入 。 由本科不同病区或病室转入者 ， 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成 ， 最迟须在患者入院后24小时内完成 。 如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时 ， 则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。 大批收容时 ， 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。

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