山东单县城乡医保结算造出“脑中风”村：有村民去世数月还有医保消费
央广网菏泽10月18日消息（总台央广采访人员管昕）近日，央广新闻热线400-800-0088收到群众反映称，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录 。
采访人员调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录 。究竟是谁在骗取医保资金？
今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱 。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用 。他告诉采访人员：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参与了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的 。”
陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情 。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔 。他说：“参保之前，我本人没有任何病状 。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告示，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知 。”
根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局 。
陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病 。
【山东单县城乡医保结算造出“脑中风”村：有村民去世数月还有医保消费】此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人 。村民张东彪说：“我们一家12个人，8个人是脑中风 。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都给我有处方，名义就是脑中风 。”
拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉采访人员，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿 。她说：“俺全家9口人都是脑中风 。看记录上说，是2016年开始就给报的脑中风 。你看，这个小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺写的脑中风，才5岁的孩子 。”
更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费 。村民陈士印告诉采访人员，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录 。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月 。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录 。人都去世了，她不可能再去看病 。”
陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药 。
采访中，多位村民担心，脑中风的医保结算记录，会影响村民正常的升学就业、参军、保险赔付等 。而村民们更关心的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了何方？
事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题 。而且不止这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在 。
村民陈士勇说，事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响 。陈士勇告诉采访人员：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理 。卫生室说，这些处方是从她门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，她现在不清楚 。”
崔口村卫生室法定代表人刘夫华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊 。刘夫华告诉采访人员，令他也不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录 。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了 。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了 。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的 。”
刘夫华声称要把县里有关部门告上法庭 。他给采访人员出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条 。
采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向采访人员证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象 。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常 。李鹏说：“我们从机子上（系统中）调（数据）了，梳理出37000多条，涉及村民2000多名 。”
一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据 。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边 。我们只审乡镇卫生院 。”
单县卫生健康局主任科员郑效坤告诉采访人员，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施 。他说：“看是不是涉嫌套医保 。如果人家根本没去（卫生室）就这样，那这是个人行为，还是其他人的行为？公安部门正在落实这个问题 。”
针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析说，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的，调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？他说：“对于一些重大疾病，村医就没有处方权，他只能是（负责）一些常见病或者慢性病 。关键要调查的是，在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的 。这里面核心的还是信息化监管以后，有没有预警分析的问题 。”
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