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肥胖2型糖尿病患者，营养治疗该如何选择？

2 型糖尿病 (T2DM) 和肥胖症是目前全球性的公共卫生问题 。生活方式干预仍是肥胖T2DM患者管理的基石 ， 目前的营养治疗建议侧重于减重和整体的饮食质量 ， 对于饮食的最佳宏量营养素组成尚未达成共识 ， 特别是对于肥胖T2DM患者的长期管理 。近期发表Critical Reviews in Food Science and Nutrition的一篇文章 ， 国际专家小组成员结合最新的文献 ， 对肥胖T2DM患者的营养治疗提出了临床实践建议 。
肥胖T2DM患者一般营养治疗推荐所有T2DM患者均应重视肥胖筛查和减重咨询 。通过营养治疗和体育活动干预 ， 达到5%~10%的减重目标是改善血糖控制、减少药物和相关并发症的关键 。通常45%的热量来自碳水化合物 ， 36%~40%来自脂肪 ， 16%~18%来自蛋白质 。然而 ， 宏量营养素的热量组成应根据个人的饮食模式进行制定 ， 以达到减重和改善代谢的目标 。低碳水化合物饮食（LCD）与更好的降低HbA1c、更有效的减轻体重以及减少降糖药物相关 ， 更高的蛋白质摄入量(30%/d)与更有效的减轻体重和降低HbA1c有关 ， 然而 ， 蛋白质摄入量应根据患者肾脏状况来定 。生活方式的干预还包括限制酒精摄入(女性：1杯/d ， 男性：两杯/d)、钠摄入量(碳水化合物
T2DM患者碳水化合物的摄入量仍是一个长期存在争议的话题 。美国糖尿病协会建议限制碳水化合物摄入有利于血糖控制 ， 但普遍接受的理想碳水化合物摄入量仍不确定 。碳水化合物摄入量高于每日总能量的45%被认为是高碳水化合物饮食(HCD)， 碳水化合物摄入量为每日总能量的26%~45%被认为是中度碳水化合物饮食 ， 低碳水化合物饮食(LCD)提供的碳水化合物总量低于130g/d(相当于每天不到26%的总能量来自碳水化合物) 。LCD已证实有利于T2DM的缓解 ， 且无不良副作用 ， 这表明严格限制碳水化合物的摄入可能有利于T2DM的管理 。对于肥胖T2DM患者 ， 建议采用低碳水化合物饮食 。
短期采用极低热量饮食(不仅是数量 ， 碳水化合物的质量也与T2DM患者血糖控制相关 。血糖指数(GI)反映了某种食物所含碳水化合物的质量 ， 但不反应数量 ， 血糖负荷(GL)表示碳水化合物消耗的质量和数量 。大量研究表明 ， 低GI食物对T2DM患者的血糖控制有良好的影响 ， 而高GI和GL的饮食会增加T2DM的风险 。然而 ， 关于低GI饮食的最佳阈值仍然存在一些争议 ， 研究发现 ， 在中度GL饮食(85~100/1000kcal)而非低GL饮食(82~96/1000kcal)的患者中 ， 观察到的超重、中心型肥胖、糖代谢受损和糖尿病风险最低 ， 因为后者的脂肪和蛋白质摄入量相对较高 。
脂肪
对于肥胖的T2DM患者来说 ， 摄入的脂肪类型可能比总体膳食脂肪含量更重要 。建议食用更多的不饱和脂肪酸 ， 减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的数量 。饱和脂肪酸的摄入量应低于总能量摄入量的10% ， 而反式脂肪酸(氢化脂肪)应被限制在总能量摄入量的1% ， 避免从工业食品(如蛋糕产品、饼干等)中摄取 。胆固醇摄入量应限制在每日300mg ， 如果低密度脂蛋白(LDL)胆固醇高于目标值 ， 应进一步减少 。
为了提高脂肪质量 ， 建议每周三次食用富含n-3脂肪酸的鱼类和植物(如菜籽油、大豆油、坚果和绿叶蔬菜) 。此外 ， 建议食用含单不饱和脂肪酸的调味品(如橄榄、牛油果、橄榄油等)和低脂乳制品 。总之 ， 应根据患者的合并症和社会经济因素来选择饮食 ， 同时考虑患者的偏好来增加长期坚持营养治疗的可能性 。
肥胖2型糖尿病患者，营养治疗该如何选择？
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蛋白质
蛋白质在减重中的潜在作用可以用一些代谢效应来解释 ， 比如它能诱导饱腹感、降低能量摄入、增加生热作用、在减少脂肪量的同时保持瘦体重 ， 以及增强血糖控制 。诱导饱腹感的能力和持续时间取决于摄入的蛋白质的总量、来源和质量 。然而 ， 在肥胖T2DM患者开始高蛋白饮食(每日能量摄入的30%)之前需要特别考虑许多因素 ， 如年龄、身体组成、体力活动、肾小球滤过率等 。在糖尿病肾病中 ， 每日的蛋白质摄入量不应超过0.8g/kg 。

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