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舒降之 一文弄清各种他汀的区别与应用

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高脂血
也就是俗称的血脂异常，是不健康的生活方式导致的最常见的现代生活疾病。高脂血症是指血清中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)和甘油三酯(TG)升高，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)同时降低。
调节血脂药物的作用是降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平，同时略微增加高密度脂蛋白胆固醇。他汀类药物是HMG-CoA还原酶抑制剂的简称，是调脂药物。
口服后，他汀类药物在体内水解为β羟基酸代谢产物，起到抑制羟甲基戊二酰辅酶a还原酶的作用。该还原酶可以催化羟甲基戊二酰辅酶a转化为甲基戊酸(胆固醇的前体)，从而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇合成的减少可触发肝脏低密度脂蛋白摄入量的代偿性增加，降低血脂，降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白水平，还可降低甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白。
临床上常用的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。由于每种他汀类药物的化学结构和理化性质不同，因此在药理作用、适应症、剂量和不良反应等方面存在差异。
不同的世代
第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。 洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。 辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物，脂溶性较强，本身无活性，需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。 普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得，但是以盐的结构存在，属于开环羟基酸型，水溶性较强，本身即为活性药物。第二代包括氟伐他汀，是第一个全人工合成的他汀类药物，结构与前三种他汀类明显不同，是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物，无需代谢转化就具有药理活性。第三代为人工合成的对映体，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 阿托伐他汀与氟伐他汀一样，均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比，水溶性增加，脂溶性降低。 瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类，亦兼有水溶性和脂溶性。 匹伐他汀是新一代他汀类药物，通常以钙盐的形式存在，于 2009 年在中国上市，该药在他汀类药基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链，更加增强了调节和改善 HMG-CoA 抑制剂的作用。不同的水溶性和吸收率
洛伐他汀和辛伐他汀的结构为内酯环3型，亲脂性强，口服吸收率低，必须在肝脏水解成开环羟基酸型才能发挥药理作用。
受食物影响，随食服用可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的结构为开环羟基酸型，水溶性强，氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀均为脂溶性和水溶性，吸收率高，一般不受食物影响。
不同的适应症
①洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于高胆固醇血症和高甘油三酯血症患者。
②普伐他汀对降低胆固醇有明显作用，但对降低甘油三酯无作用。
③氟伐他汀可直接抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚。用于饮食控制无效的高胆固醇血症。
④原发性高胆固醇血症、混合型高胆固醇血症或杂合子家族高胆固醇血症饮食控制无效的患者使用阿托伐他汀。
⑤瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。
⑥匹伐他汀用于高胆固醇血症和家族性高胆固醇血症。
用法和用量的差异
①用法
肝脏脂肪合成的时间一般在夜间，血浆中药物的峰值浓度和峰值时间与脂肪合成的峰值时间同步，有助于提高疗效。
洛伐他汀和辛伐他汀的血药浓度峰值出现在服药后1 ~ 4小时，t1/2较短，约为1 ~ 4小时。两者都属于亲脂性内酯环结构。食物可以提高药物的生物利用度，所以服用的最佳时间是晚餐。

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