国医大师张大宁：治疗肾性血尿经验
本文转自：广东中医药
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【国医大师张大宁：治疗肾性血尿经验】▲张大宁 国医大师（1944—）
张大宁 ， 国医大师 ， 天津市中医药研究院名誉院长、主任医师、教授、博士生导师 。国医大师张大宁对中医肾病的治疗有着丰富的经验 。现将张大宁运用四神丸加减治疗肾性血尿的经验总结如下 ， 以飨同仁 。
肾性血尿为肾脏病常见临床表现之一 ， 按病因可以分为各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿和其他疾病引起的非肾小球源性血尿两大类 ， 临床多见于急、慢性肾小球肾炎 ， 隐匿性肾小球肾炎 ， 紫癜性肾炎和IgA肾病等 。肾性血尿具有反复发作、迁延难愈的特点 ， 现代医学对其缺乏特异性的治疗药物和方法 ， 而中医单纯应用止血药的治疗效果亦不理想 。
因机证治
? 虚实夹杂 互为因果
肾性血尿属于中医“尿血”“溺血”“溲血”等范畴 ， 其主要病理因素为“虚、热、湿、瘀”四方面 。肾性血尿多属慢性疾病 ， 患病日久必耗伤人体正气 ， 导致气虚阳衰 。肾阳为人体阳气之本 ， 脾阳又赖肾阳之温煦 ， 阳虚日久必损耗脾肾之阳气 ， 故临床中脾肾阳虚型肾性血尿的患者不在少数 。肾为先天之本 ， 主藏精；脾为后天之本 ， 主统血 ， 脾肾阳气虚衰 ， 则闭藏、统摄功能失司 ， 发为尿血 。
张大宁认为脾肾阳虚型肾性血尿的病理因素主要为“虚”和“瘀”两个方面 ， 并认为脾肾阳虚为本 ， 瘀阻肾络为标 。阳气虚衰则无以温煦和推动血液运行 ， 形成瘀血 ， 瘀阻肾络 ， 则血不循脉道而行 ， 溢于脉外 ， 轻者发为镜下血尿 ， 重者可见肉眼血尿 。脾肾阳虚可致血瘀 ， 而瘀血又可以作为病理产物进一步加重阳虚 ， 故阳虚、血瘀贯穿脾肾阳虚型肾性血尿始终 。
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? 古方新用 独具匠心
张大宁认为 ， 若患者出现镜下或肉眼血尿 ， 同时伴有形寒肢冷 ， 面色白光白 ， 腰膝酸冷 ， 久泻久痢或五更泄泻 ， 粪质清稀或完谷不化 ， 舌淡暗、苔白滑 ， 脉沉涩等表现则可辨为脾肾阳虚型肾性血尿 ， 当治以温补脾肾、活血化瘀 ， 方选四神丸加减 ， 药物组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、胡桃肉、五味子、丹参、川芎、三七粉、黄芪、白术、太子参、升麻 。
方中补骨脂补命门之火以益火生土；肉豆蔻温中涩肠 ， 与补骨脂相配伍 ， 即增温肾暖脾之功 ， 又添涩肠止泻之效；胡桃肉补肾固精 ， 与补骨脂合用 ， 上可健脾益肺 ， 下可补肾壮阳；吴茱萸散寒止泻；五味子收敛固涩；川芎活血行气祛瘀 ， 丹参通经活血祛瘀 ， 三七粉止血不留瘀；张大宁喜用大剂量黄芪（90~160g）以下补肾元 ， 上健脾气 ， 肾气充则气化、固摄有司 ， 脾气旺则升清、统血有权；白术、太子参健脾益肺 ， 补气利水；升麻升提清阳 ， 与黄芪、白术配伍 ， 引药上行 ， 补气升提相得益彰 ， 清阳升则精微得固 。
随症化裁：瘀血重者加地龙、水蛭以活血通络；血虚者合用阿胶珠以补血止血；寐差者加合欢花、酸枣仁以养心安神；肝郁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；湿困者加藿香、佩兰以芳香化湿；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；水肿明显者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水 。同时张大宁强调当患者同时合并有肠结核、肿瘤、多发性结肠息肉等严重消化道疾病时 ， 应慎用或禁用四神丸 。
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