国医大师张大宁：治疗肾性血尿经验( 二 )
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▲黄芪
四神丸出自薛己的《内科摘要》 ， 为治疗五更肾泄之名方 ， 因其药味少 ， 配伍精 ， 效力专之特点而备受历代医家推崇 ， 临床应用广泛 。随着中医学的不断发展和中药现代化的不断推进 ， 关于四神丸的研究报道日益增多 ， 应用范围也进一步扩大 ， 其不仅可用于治疗腹泻、结肠炎等消化系统疾病 ， 同时也被广泛运用于除消化道疾病以外的以脾肾阳虚为主要病机的一系列疾病的治疗 ， 如五更咳嗽、不孕症、遗尿、腰痛等 。张大宁用其治疗肾性血尿 ， 既是对四神丸临床应用的全新探索 ， 也是对辨证论治精神之实质体现 ， 正所谓“证同则治同 ， 证异则治异”之理 。
? 追根溯源 辨证求本
辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则 ， 是中医学经久不衰的立命之本 ， 也是中医学与现代医学的最本质区别 。辨证是论治的前提和依据 ， 论治是辨证的检验和实践 。然而 ， 在肾性血尿 ， 尤其是镜下血尿的治疗当中 ， 部分医家只重“病”之外在表现 ， 而略“证”之根结本源 ， 偏好施以重剂止血药 ， 取效不显 。
张大宁指出 ， 古时医家未可知“镜下血尿”一说 ， 且“镜下血尿”之患者多无特殊不适感 ， 医者诊之仅需四诊合参 ， 辨证施治即可取效 ， 而今部分医者仅重现代之检验手段 ， 而舍中医之辨证理法 ， 实可谓舍本逐末 ， 不可提倡 。张大宁认为 ， 当代中医要辨证地看待中医之思维模式和西医的检验手段 ， 在治疗肾性血尿时 ， 应坚持中医“治病求本”和“辨证论治”的原则 。他指出肾性血尿虽为“出血性疾病” ， 但绝不能仅针对血尿之症状独施以止血法 ， 偏用止血药 ， 而应结合病人的症候特点 ， 分析具体的病因病机 ， 辨证施治 ， 可获良效 。
典型医案
于某 ， 女 ， 时年52 岁 。2016年7月20日初诊 。患者慢性肾炎30余年 ， 持续镜下血尿至今 ， 肾脏穿刺病理诊断为：系膜增生型肾小球肾炎 ， 曾间断口服肾炎康复片、肾炎舒片及中药汤剂治疗 ， 效果不显 ， 慕名就诊 。
现症：腰痛 ， 眼睑浮肿 ， 畏寒肢冷 ， 少气懒言 ， 小便调 ， 尿色深 ， 大便溏稀 ， 日行3~4次 ， 舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲 ， 脉沉细 。尿常规：隐血（BLD）（+++） ， 红细胞（RBC）395.2/μL；相差镜检：肾性红细胞 ， 生化（-） 。否认高血压、糖尿病等病史 。
诊断：（脾肾阳虚 ， 瘀阻肾络型）尿血（西医称为慢性肾炎） 。
治则：温补脾肾、活血化瘀 。
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▲补骨脂
方药：补骨脂30g ， 吴茱萸10g ， 肉豆蔻30g ， 五味子30g ， 丹参30g ， 川芎30g ， 三七粉12g（分6次冲服） ， 生黄芪90g ， 太子参30g ， 党参30g ， 炒白术30g ， 茯苓30g ， 升麻10g ， 核桃肉30g ， 覆盆子30g ， 仙鹤草60g ， 杜仲炭30g 。水煎服 ， 3日1剂 ， 水煎2次共取汁1800mL ， 每次服用300mL ， 早晚分服 。
9月14日二诊：腰部酸胀、冷痛 ， 晨起后眼睑微肿 ， 畏寒好转 ， 气短乏力 ， 尿色较前变浅 ， 大便质稀 ， 日行2~4次 。舌暗、苔白 ， 脉沉 。尿常规：隐血（BLD）（+） ， 红细胞（RBC）206/μL 。患者仍有气虚之证 ， 故上方减太子参 ， 生黄芪加至120g ， 以助补气 ， 患者便次仍较多 ， 加肉桂30g ， 诃子肉60g ， 以助肾阳 ， 止泄泻 。
12月24日三诊：偶有腰酸 ， 尿色变浅 ， 眼睑不肿 ， 纳少 ， 大便成形 ， 日行1~2 次 。舌淡暗、苔白微腻 ， 脉沉缓 。尿常规：隐血（BLD）（+） ， 红细胞（RBC）105.4/μL 。患者有脾虚湿困之证 ， 上方减覆盆子以减收涩之力 ， 加茯苓 30g ， 山药 30g ， 薏苡仁30g ， 以强健脾利湿之功 ， 续服4周以巩固疗效 。
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