2022年郑州医保门诊报销政策郑州市2020医保截止

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郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障
实施细则（试行）
第一章总则
第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。
第三条坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。
第四条建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。建立职工医保普通门诊统筹制度，规范门诊慢特病医疗保障制度，完善个人账户使用管理制度。
第五条市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作。
第二章个人账户管理
第六条改革职工医保个人账户计入办法：
　?。ㄒ唬┰谥爸肮じ鋈苏嘶в筛鋈私赡傻幕疽搅票Ｏ辗鸭迫?nbsp;，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
　?。ǘ┝榛罹鸵挡伪Ｈ嗽备鋈苏嘶Ъ迫氡曜嘉救瞬伪＝煞鸦?％，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；
　?。ㄈ┩诵萑嗽备鋈苏嘶в芍肮ひ奖Ｍ吵锘鸢炊ǘ罨?，月划入额度为95元。
第七条个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第八条职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，也可将个人账户余额一次性返还给本人；参保人员死亡时，其个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。
第三章门诊共济保障待遇
第九条调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。
第十条普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。
第十一条门诊统筹实行定点就医管理，定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）。根据医保基金承受能力及参保人员就医需要，逐步扩大定点范围。参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金均不予支付，门诊医疗费用由个人全额负担。
第十二条参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

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