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西安门诊慢性病申报补助表格下载
1、西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单

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2、电子发票承诺书

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拓展阅读：西安慢性病享受政策
一、西安慢性病种类

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二、西安慢性病报销对象
参加西安市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民
三、西安门诊慢性病补助

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1、门诊慢性病补助标准按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的 ， 补助标准按最高的病种限额确定 。
【西安医保慢性病认定要哪些材料 西安医保办慢病认定条件】2、一个年度内，个人承担一个起付线 ， 当门诊慢性病结算金额累计到起付线时，可按比例报销 。

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