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江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称：科别：申请日期： 年月日
身份证号码（个人参保号）姓名性别年龄单位名称联系方式临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：
转院（诊）理由：
医师签名：
年月日副主任以上医师或科主任意见：
签名：
年月日医务科意见：
（医务科盖章）
年月日以下由医保经办机构填写办理意见（办理机构盖章）办理编号办理时间经办人复核人说明：
1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证 。
2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案 。
3.此表格一次住院或门诊有效 。
【江门市职工生育保险市内转院 江门社保生育险报销条件】4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔 ， 中文正楷填写 。

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