汕尾基本医疗保险门诊特定病种政策十问十答汕头参保门诊特定病种

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一、什么是门诊特定病种?
答：门诊特定病种(下称“门特”)是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。
二、《办法》的保障对象是哪些人?
答：我市参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人。
三、我市门特病种有多少种?
答：《办法》门特病种共53种，除执行全省统一的门诊特定病种范围52个病种外，还继续保留原有地方特有病种“躁狂症” 。
四、我市门特是否有起付线?报销比例是多少?
答：门特报销不设起付线，除精神分裂症等14个病种政策范围内支付比例参照市内住院标准执行外，其他病种职工医保报销比例为70%、居民医保报销比例为60% 。
五、我市门特是否设置年度最高支付限额?
答：我市门特按照职工医保和居民医保分别设定年度最高支付限额，除精神分裂症等21种病种按险种年度统筹基金最高支付限额外，其余的32种病种采取不同险种不同病种不同限额方式设置。如：冠心病，参加职工医保参保人年度最高支付限额为5000元，参加居民医保参保人年度最高支付限额为3000元;类风湿关节炎，参加职工医保参保人年度最高支付限额为8000元，参加居民医保参保人年度最高支付限额为5000元。
六、参保人经认定享有多个门特病种资格，其门特待遇如何规定?
答：参保人符合条件同时享有多个门特病种的，以其中年度限额最高的一个病种作为年度限额标准。如：居民医保参保人同时享有冠心病(年度最高支付限额3000元)及类风湿关节炎(年度最高支付限额5000元)两个门特病种资格，以类风湿关节炎每年5000元作为年度最高支付限额标准。
七、参保人如何申请门特待遇认定?
答：参保人申请门特待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理，经医疗机构具备相关专业资质的接诊医师诊断，并按相应门特准入标准予以认定，经医疗机构上级医师复核及医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。
八、病情稳定的门特，长处方可以拿多久?
【汕尾基本医疗保险门诊特定病种政策十问十答汕头参保门诊特定病种】答：定点医疗机构根据病情需要，推行“长处方”管理，将门诊特定病种一次处方医保用药量从4周延长到12周。
九、门特待遇享受有效期是多久?
答：《办法》对冠心病、糖尿病、高血压等29种门特病种，根据病情和临床诊疗规范，从办理备案之日起可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请;其余24个门特病种设置了3个月～2年等的有效期。
十、《办法》实施前，已患我市新增门特病种的参保人，其待遇是否可以追溯?
答：《办法》从2021年7月1日起施行，为不影响参保人的待遇享受，其中参保人按规定申请新增病种的门特待遇，报销费用可追溯至2021年1月1日起发生的医疗费用。
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