常州门诊慢性疾病报销规则常州医保门诊慢特病政策

一、2024年度常州市职工医疗保险
(一)门诊慢性病待遇支付政策
1、门诊慢性病病种范围：
高血压(II、III期)、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性肾炎(中、重度)、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。
2、申请办理。
参保人员持定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍或居住地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。其中高血压、糖尿病参保患者需提供二级以上综合医疗机构或社区卫生服务中心(乡镇卫生院)明确诊断的病史资料和相关检查化验报告;其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。
3、门诊慢性病待遇支付标准。
享受慢性病待遇的参保人员，持本人社会保障卡在定点医药机构就医购药时，发生的合规医疗费用(指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用)，按门诊慢性病待遇支付标准支付。具体支付比例和支付限额如下：

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注：合规药品费用指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用。
(二)门诊特殊病待遇
1、门诊特殊病范围。
【常州门诊慢性疾病报销规则常州医保门诊慢特病政策】恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核。
2、申请认定。
患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、医保电子凭证或社保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。
3、待遇支付标准。
一个年度内，在选定的定点医疗机构就医和持处方到指定的零售药店购药发生的合规特殊病费用按以下标准支付。

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二、2024年度常州市城乡居民医疗保险
(一)门诊慢性病待遇
1、门诊慢性病病种范围：
高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性肾炎(中、重度)、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。
2、申请办理。
参保人员持省社保卡(或有效身份证、医保电子凭证)、定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍、学籍或居住证地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。除高血压、糖尿病外的其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。
3、门诊慢性病待遇支付标准

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(二)门诊特殊病待遇
1、门诊特殊病范围。
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。
2、申请认定。
患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、社保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。
3、待遇支付标准。
一个年度内，在选定的定点医疗机构就医发生的合规特定病费用按以下标准支付。其中持选定的定点医疗机构开具的处方到指定的定点零售药店购药发生的费用按照开具处方的医疗机构的支付标准结算报销。