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新疆工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案

工伤


根据《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔2024〕11号)精神，加快推进我区工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，切实保障工伤职工救治权利，规范跨省异地就医管理，引导参保人员有序就医 ， 确保基金安全 。结合自治区实际，制定本方案：
一、试点地区
按照合理布局、分步纳入，选择工伤职工就医需求较为集中 ， 管理服务水平和信息化程度较高的地市开展试点的原则，确定乌鲁木齐市、伊犁哈萨克自治州、昌吉回族自治州、阿克苏地区、喀什地区为首批试点 。
二、试点时间
2024年4月1日启动，试点期限为一年 。
三、基本原则
(一)统一管理 。坚持统一管理，将跨省异地就医纳入就医地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等管理服务规范 。
(二)结算便捷 。坚持方便快捷原则 。工伤保险基金支付部分由就医地经办机构与就医地协议医疗(康复)、辅助器具配置机构(以下简称协议机构)按协议约定审核后直接结算 。
(三)循序渐进 。坚持循序渐进原则 。住院费用先纳入，先以跨省异地长期居住(工作)和跨省异地转诊转院人员起步，逐步扩大纳入跨省异地就医直接结算协议机构 ， 工伤保险协议机构信息系统联通一家上线一家，稳步有序推进直接结算工作 。
(四)联动共促 。坚持联动共促原则 。参保地与就医地跨省异地就医工作分工明确与责任共担相结合，建立科学有效协同机制 ， 提升管理服务质量，确保工伤职工获得高质、便捷跨省异地就医直接结算服务 。
(五)安全稳健 。坚持安全稳健原则 。严格规范管理，合理使用工伤保险基金，保障待遇支付 ， 防范风险隐患，确保基金运行平稳安全 。
四、异地就医人员范围

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤康复确认或辅助器具配置确认的工伤职工，符合以下情形之一的，可以申请办理跨省异地就医费用直接结算：
(一)在自治区行政区域以外居住(工作)半年(含)以上，并符合参保地跨省异地住院就医、康复，辅助器具配置要求的工伤职工 。
(二)限于参保地医疗、康复和辅助器具配置协议机构医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合参保地转诊转院要求的工伤职工 。
五、异地就医政策
(一)统一备案管理 。工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理 。有跨省异地就医需求的工伤职工，应向参保地经办机构进行备案并经审核同意 。异地长期居住(工作)工伤职工备案有效期为1年;跨省异地转诊转院工伤职工备案有效期为3个月 。参保地经办机构应引导异地长期居住(工作)工伤职工合理有序就医，变更或取消备案时限不得少于3个月 。
备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的，备案有效期结束前10个工作日内重新办理备案 。备案有效期内丧失待遇领取资格的，备案有效期终止 。
(二)明确结算范围 。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范围 。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按规定审核报销 。
【新疆工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案】(三)规范待遇支付 。异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定;辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定 。
跨省异地长期居住(工作)人员在备案有效期内依参保地规定异地就医的，在就医地享受工伤保险费用结算服务，执行就医地政策;确需回参保地依参保地规定就医的 ， 可以在参保地享受工伤保险费用直接结算服务，执行参保地政策 。跨省异地转诊转院工伤职工在申请有效期内 ， 可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务 。

六、加强就医管理
(一)就医地经办机构应将跨省异地就医工伤职工纳入本地统一管理 ， 为其提供和本地工伤职工相同的服务和管理 。就医地经办机构应将跨省异地就医工作纳入协议管理范围，并将相关内容在协议中予以明确 。要加强工伤保险基金支出管理，通过开展日常检查、专项检查、年度检查等方式，监督协议机构严格执行工伤保险各项目录、标准和有关规定，并将检查结果充分运用在协议续签、月度结算等环节 。
(二)工伤职工跨省异地就医前，可通过国家社会公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，新疆政务服务平台、新疆人社公共服务平台、新疆智慧人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或参保地经办机构办理异地就医备案申请手续 。参保地经办机构应将收到的备案申请信息及时上传至工伤异地就医系统 ， 形成全区异地就医备案人员库并进行动态管理，供就医地经办机构和协议机构及时获取 。
(三)工伤职工办理入院时，协议机构应核对工伤职工身份信息和备案申请许可信息，严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务，因伤施治，伤病分离管理，合理诊疗 。对工伤职工治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付 。
(四)工伤职工办理出院时，实行社保卡直接结算，工伤保险基金按规定付费 。我区采取接口模式接入工伤保险跨省异地就医系统，完成费用结算 。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息 ， 确保信息真实、完整、准确 ， 不得篡改作假 。

七、强化资金管理
(一)管理方式 。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分实行先预付后清算 。预付金由自治区工伤保险基金负担 。预付金初始额度根据全区近年跨省异地就医工伤保险基金支付金额及政策实施后释放效应预估上报，经部级经办机构审核确定 。预付金初始额度为可支付半年资金，初始额度确认后按年度进行调整，跨省就医费用由自治区和就医省按季度全额清算 。其他省份拨付我区的预付金由自治区调剂使用 ， 用于支付跨省异地就医工伤职工直接结算相关费用 。自治区预付金初始额度应于2024年3月29日前拨付到位 。
(二)资金划拨 。跨省异地就医预付及清算资金由自治区与就医省进行划拨 。自治区级经办机构和财政部门应按照相关要求 ， 协同做好清算资金划拨和收款工作 。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等不得在工伤保险基金中列支 。预付金在就医省产生的利息归就医省所有 。跨省异地就医费用结算和清算过程中形成的暂付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算 。
(三)风险防控 。跨省异地就医纳入就医地工伤保险基金稽核和监管 。参保地要与就医地沟通协调 ， 加强基金支出分析和研判，以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出等为重点，常态化开展稽核，确保基金安全 。
八、推进系统建设和应用
(一)加快本地协议机构联网接入 。试点地区开展跨省异地就医联网结算试点工作的同时，各地要落实联网结算工作要求 ， 积极采取措施 ， 加快推进本地工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置协议机构联网接入，督促指导协议机构做好相关系统改造工作，实现经办机构和协议机构信息协同共享，在提高本地联网结算率的基础上，逐步扩大全区跨省联网直接结算试点范围 。
(二)提高公共服务水平 。试点地区要将社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证 。对有跨省异地就医需求的人员优先发卡，并引导其签发电子社保卡 ， 自治区充分依托全国统一服务入口、本地线上、线下社保服务渠道 ， 为工伤职工提供异地就医备案申请、协议机构查询、就医结算明细查询等服务，提高公共服务水平 。
九、保障措施
(一)加强组织领导 。各级人力资源社会保障部门要切实加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，纳入目标任务考核管理，确保按时完成任务 。自治区财政厅根据经办机构请款，按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排工作经费，加强与自治区级经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符 。自治区卫健委要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和安全 。
(二)做好宣传引导 。试点地区要充分利用现有12333咨询服务电话和各级人力资源社会保障部门网站等线上线下服务渠道做好政策宣传指引 ， 解读异地就医结算政策，公开办事指南，引导工伤职工合理有序就医，确保跨省异地就医直接结算政策落地实施 。
(三)认真总结经验 。各地各部门要认真总结试点期间工作经验成效，针对出现的问题及时研究解决措施，确保试点工作稳妥推进 。
(四)开展评估督导 。加强跨省异地就医直接结算运行情况的跟踪分析，适时开展试点评估，完善措施，逐步扩大全区试点范围 。试点地区应于2025年3月底前将试点工作情况上报自治区人力资源和社会保障厅 。工作推进过程中遇到问题，请及时反馈自治区人力资源和社会保障厅 。
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