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唐山市医疗保障局药品单独支付保障工作政策

医保


一、支付范围
(一)单独支付药品范围 。适合门诊使用的谈判药品(含竞价药品、转为常规药品的谈判药品)纳入单独支付药品范围 ， 具体品种由省医保局确定(见附件1)，并实行动态管理 。
(二)人员范围 。参加我市城镇职工或城乡居民基本医疗保险，在正常享受医保待遇的非住院期间，经我市单独支付认定定点医疗机构责任医师认定符合条件的患者 。
二、支付标准
(一)参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后 ， 由基本医疗保险基金按政策比例支付，不设起付线,城镇职工支付比例为60%，城乡居民支付比例为50% 。
(二)单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量;医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量 。单独支付药品根据医保药品目录规定的药品分类实行限额支付(根据我市待遇政策适时调整)：
1.国家谈判药品西药类(含竞价药品)：
(1)我市门诊特殊疾病非限额病种对应药品不实行限额支付;
(2)我市门诊慢性病累计限额病种、单独限额病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为2000元/人，城乡居民为1000元/人;
(3)我市门诊慢性、特殊疾病政策未涵盖的病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为20000元/人，城乡居民为10000元/人(其中罕见病用药年度最高支付限额城镇职工为30000元/人，城乡居民为15000元/人);
2.国家谈判药品中成药类年度最高支付限额城镇职工为500元/人，城乡居民为300元/人 。
(三)参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度 。我市职工、居民门诊慢特病患者使用单独支付政策药品应先用完该药品对应的门诊慢特病额度 。单独支付药品基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额 。
(四)参保患者在门诊发生的单独支付药品费用，只享受基本医疗保险报销待遇，根据基金运行情况适时纳入大病保险、补充医疗保险、公务员补助、医疗救助等支付范围 。参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按我市住院政策执行 。
(五)符合使用相关药品条件,但不执行单独支付政策时可不实行“三定一备案”管理 。
三、就医管理
建立单独支付药品“三定一备案”管理机制，即:定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案 。
(一)定医疗机构 。华北理工大学附属医院、唐山市工人医院、唐山市人民医院、开滦总医院四家“双通道”管理定点医疗机构负责市本级参保人员药品单独支付认定工作;各县(市、区)医保部门按照服务半径适宜，交通便利，布局合理，方便群众就医的要求，遵循临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的原则，在本辖区内至少选择1家“双通道”管理定点医疗机构，负责本辖区内参保人员药品单独支付认定工作 。
参保人员可自愿从我市单独支付认定医疗机构中选择一家进行单独支付药品用药备案 。单独支付认定医疗机构应做好用药管理工作，对同一病种原则上选择使用其对应的一种单独支付药品(包括开具外购药品处方)，有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的除外 。
(二)定责任医师 。我市单独支付认定医疗机构指定的医保医师，经所在医疗机构推荐，填写《唐山市谈判药品单独支付责任医师备案表》(见附件2) ， 报属地县(市、区)医保部门、市医疗保险服务中心备案后，确定为药品单独支付责任医师 。责任医师应当从事临床一线工作，具有医保医师处方权及较强的理论和业务水平，熟悉医保相关政策 。初审医师应具备中级专业技术职称 ， 复审医师应具备副高级及以上专业技术职称 。
(三)定供药机构 。单独支付药品由我市“双通道”管理医疗机构和“双通道”定点零售药店负责供应保障 。
(四)实名制备案 。参保人员可注册登录河北智慧医保小程序，填写相关信息并上传佐证资料(门诊病历应当为所选定认定医疗机构出具的病历)进行申报，提交后携带纸质资料到所选定的医疗机构相关科室进行现场核验(特殊人员除外) 。责任医师认真核对患者身份等信息，严格根据患者病情、用药情况进行认定，并如实填写认定信息 。经初审、复审通过后参保人员即可享受待遇 ， 有效期为自认定之日起一年内 ， 参保人员在有效期内发生的购药费用可按照单独支付政策享受待遇 。认定有效期满后需重新认定，参保患者治疗及用药方案发生改变的，应重新备案 。
四、购药流程
已经实名制备案的参保人员购买单独支付药品，由“双通道”管理医疗机构的“双通道”责任医师开具处方 ， 从“双通道”管理医疗机构购药并享受待遇 。定点医疗机构临床科室无符合条件的“双通道”责任医师的，出具情况说明，报属地县(市、区)医保部门、市医保服务中心核实同意后，可将责任医师条件放宽至副主任医师以下 。
对于“双通道”管理医疗机构未配备的药品，可由“双通道”管理医疗机构的“双通道”责任医师开具医保电子处方(或符合标准的纸质处方) ， 流转至“双通道”定点零售药店，参保人员携带医保电子凭证(或社会保障卡)到“双通道”定点零售药店购药，按照“双通道”管理政策和购药流程购药并享受待遇 。我市参保患者在异地发生符合单独支付政策规定的药品费用 ， 可以按照我市相关规定手工报销 。
五、工作要求
(一)提高思想认识，完善管理制度 。开展谈判药品单独支付保障工作是方便参保群众、减轻患者经济负担、高效利用医疗资源的一项重要惠民举措 。各县(市、区)医保部门、市医疗保险服务中心要高度重视，及时将本通知内容传达到本管理区内相关定点医药机构 ， 统筹组织实施和建立完善谈判药品单独支付相关管理及费用结算流程 ， 有序推进此项工作 。
(二)加强协同联动 ， 强化责任意识 。单独支付认定医疗机构及责任医师要严格按照政策和流程规定开展“谈判药品单独支付”管理工作，按照临床诊疗规范严把入口关;“双通道”定点零售药店要按照供应能力和协议要求规范配备药品，与医疗机构形成“双通道”互补的供应保障机制 。各县(市、区)医保部门、市医保服务中心要明确责任处(科)室，建立谈判药品单独支付政策相关的申请、受理、支付、监管等经办规程、工作流程、管理制度等，及时签订补充协议并开展业务培训，确保政策执行统一、完整、准确 。各级医疗保障经办机构和定点医疗机构要积极妥善处理患者的投诉和诉求，切实提升患者的实际就医感受 。
(三)加强日常监管 ， 维护基金安全 。各县(市、区)医保部门、市医保服务中心要站在维护基金安全的角度 ， 加强对谈判药品单独支付政策落地情况的监督管理，将单独支付政策纳入智能审核范围 ， 强化待遇享受人次、医保基金支出等运行情况的监测分析，持续跟踪问效 。同时，适度开展政策宣传，妥善处理政策执行过程中出现的情况 。如遇重大问题，及时向市级医疗保障部门报告 。
本通知自2024年3月1日起执行，解释权归属唐山市医疗保障局 。
【唐山市医疗保障局药品单独支付保障工作政策】
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