认真做好产检,保护自己也是保护孩子 。女 , 23岁 , 足月待产,第一胎 , 孕期有规则产检,既往无特殊病史 。入院胎心监测如图一,该孕妇自诉胎动如常,无自觉不适症状 。医生告知其胎动变异减少的危险性 , 嘱左侧卧位,刺激胎头,再一次行胎心监测,结果如图二 。医生动员其行剖宫产术终止妊娠 , 告知其手术的必要性及相关风险性 。孕妇及家属坚决拒绝手术,要求阴道试产 。晚上再一次行胎心监测,结果如图三 。当宫口开6cm,羊水II度浑浊 , 再次动员孕妇及家属行剖宫产术,他们终于同意手术,术中见脐带绕颈4周,紧! 幸好及时手术了,婴儿平安无事 。胎心监测在一定程度上可以反应胎儿在宫内的情况,所以 , 别把胎心监测不当“检查”!
(一) 什么是“胎心监测”?
胎心监测 , 即胎儿电子监护(Electronic Fetal Monitoring,EFM),指应用胎心率电子监护仪将胎心率(fetal heart rate , FHR)曲线和宫缩压力波形持续地描记成供临床分析的徒刑,即胎心宫缩图(cardiotocogragh,CTG),是目前评估宫内状况的首选监测手段 。
(二) 胎心监测应如何描述?
完整的描述应包括以下6个要点:
1、 基线胎心率
2、 基线变异
3、 加速
4、 减速
5、 一定时间内胎心率的改变及其变化趋势
【别把胎心监测不当“检查”!】 6、 子宫收缩情况
(以下EFM的基本术语的定义均来自2009年美国妇产科医师学会ACOG做出的最新定义) 。
1、基线
胎心率基线是指 10 min 内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR 水平 。在任何一个 10 min 内,必须存在至少 2 min 的可辨认基线段; 否则 , 该时段 FHR 基线不确定,在此种情况下,就需要参考先前 10 min 监护结果来决定其 FHR 基线率 。正常FHR 基线为 110 ~ 160 次 /min( beats per minute,bpm) ,胎心过速指 FHR 基线 > 160 bpm, 胎心过缓指 FHR 基线 < 110 bpm 。
2、基线变异
基线变异是指在上述 FHR 基线基础上的摆动振幅及频率 。按照摆动的振幅将基线变异分型(见图四):
① 失型: 即 FHR 基线没有振幅的波动;
② 最小变异:变异幅度≤5 bpm;
③ 中等变异( 正常变异) : 变异幅度为 6-25 bpm;
④ 显著变异: 变异幅度 > 25 bpm 。
摆动频率指 1 min 内波动的次数 , 正常为≥6 次 。
意义:正常变异表示胎儿有一定的储备能力,是胎儿健康的表现; 变异消失,提示胎儿储备能力丧失 。
3、 加速
加速是指受胎动、宫缩、触诊胎头等刺激时,FHR发生暂时性加快 。
意义:对不同孕周的胎儿其胎心率加速的要求不同 。对于妊娠≥32 周的胎儿,胎心加速应≥15 bpm,持续时间≥15 s 但≤2 min ; 对于妊娠 < 32 周的胎儿 , 胎心加速应≥10 bpm,持续时间≥10 s 但≤2 min 。如果胎心加速持续 2-10 min称为延长加速 。如果胎心加速≥10 min,则应视为FHR基线变化 。
4、 减速
4.1、早期减速(见图五):早期减速是指伴随宫缩 FHR的对称性、渐进性减慢及恢复 。FHR渐进性减慢是指从开始到 FHR最低点的时间≥30 s 。FHR 减慢程度是从开始下降到 FHR 最低点 。FHR 早期减速的最低点与宫缩高峰一致 。
意义:早期减速为宫缩时胎头受压引起,不是胎儿宫内窘迫的表现 。
4.2、晚期减速(见图六):指随着宫缩 FHR 的对称性、渐进性减慢及恢复 。FHR 渐进性减慢是指从开始到 FHR最低点的时间≥30 s 。FHR 减慢程度从开始下降到FHR 最低点 。晚期 FHR 减速的发生延后于宫缩,FHR最低点晚于宫缩高峰 。
意义:频繁的晚期减速提示胎盘贮备功能不良 。
4.3、变异减速(见图七):变异减速是指 FHR 突然显著减慢 。FHR 突然减慢是指从开始到 FHR 最低点的时间 < 30 s 。FHR减慢程度是从开始下降到 FHR 最低点 。变异减速程度应≥15 bpm,持续时间≥15 s 但≤2 min 。变异减速与宫缩无固定关系 。
意义:一般认为是脐带受压兴奋迷走神经引起 。
4.4、延长减速:延长减速是指 FHR 显著减慢 。延长减速程度应≥15 bpm,持续时间≥2 min 但≤10 min; 如果胎心减速≥10 min,应视为 FHR 基线变化 。
意义:延长减速往往发生于过强宫缩 , 或脐带受压 。频繁发生的延长减速提示胎儿宫内窘迫,特别应警惕脐带脱垂的可能 。
4.5、减速频率:若 FHR 减速发生超过子宫收缩次数 50% 的减速,定义为反复性减速;如 FHR 减速发生率小于宫缩的50%,则被定义为间歇性减速 。
4.6、正弦波(见图八):正弦波是指 FHR 基线呈平滑正弦波样摆动 , 频率为 3 ~5 次/min,持续时间≥20 min 。
意义:出现正弦波应警惕胎儿宫内贫血,如胎儿宫内溶血、胎母输血等,或缺氧 。
5、子宫收缩情况
美国儿童健康与人类发展研究院新指标对于子宫收缩的描述建议: 子宫收缩频率指超过 30 min监护过程中平均 10 min 内的收缩次数 。
意义:
1、 正常:监护>30分钟 , 每10分钟平均宫缩频率≤5次 。
2、 宫缩过频:监护>30分钟,每10分钟平均宫缩频率>5次 。
3、 宫缩特征:如有宫缩过频,应确定有无相关联的胎心减速 。宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导致 。
(三) 胎心监测应如何判断?
ACOG 在 2009 年发布的指南中提出了三级胎心监护判断系统:
第一类 EFM 应满足以下条件:
①基线为110-160 bpm;
②基线变异为中度变异;
③无晚期减速及变异减速;
④存在或缺乏早期减速;
⑤存在或缺乏加速 。
意义:
此类 EFM 结果提示,胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施 。
第二类 EFM 除第一类和第三类 EFM 的其他情况 , 均划为第二类 EFM,包含以下任何情况:
①基线: 心动过缓不伴有基线变异消失; 心动过速 。
②变异: 最小变异; 不伴反复减速的基线变异消失;显著变异 。
③加速: 刺激胎儿后没有产生加速 。
④周期性或间断性减速: 反复变异减速伴有基线最小变异或中度变异; 延长减速,超过 2 min 但不超过10 min; 反复晚期减速伴有基线中等变异; 变异减速伴有其他特征,如: 恢复至基线缓慢,“尖峰型” 或“肩峰”。
意义:该类 EFM 结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱,但应综合考虑临床情况、 持续行 EFM , 采取其他评估方法判定胎儿有无缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿状况 。
第三类 EFM 包括以下任意一项:
①基线无变异,并且存在以下任何一项: 反复晚期减速;反复变异减速; FHR 过缓( FHR 基线 < 110 bpm )。
②正弦波型 。
意义:该类 EFM 提示,胎儿存在酸碱平衡紊乱,即胎儿缺氧 , 应立即采取改变孕妇体位、给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧,若上述措施不奏效,应紧急行阴道助产或剖宫产术终止妊娠 。
(四)胎心监测异常应如何处理?
对于所有“不放心” 或者“异常” EFM 结果,都需要进一步评估,找出可能的原因并进行相应的处理 。
ACOG 指南总结如下:
①停止所有的促进宫缩的药物 。
②阴道检查确定是否存在脐带脱垂,宫颈扩张过快或胎先露下降过快 。
③改变母体体位为左侧卧或右侧卧位,以减轻对腔静脉的压迫,改善子宫胎盘血流灌注 。
④监测母体血压确认是否存在低血压,特别是使用了分娩镇痛的产妇,如果存在低血压,使用扩容治疗和/或使用麻黄碱,或者使用去氧肾上腺素 。
⑤评估患者宫缩强度及宫缩持续时间,确定是否存在过强宫缩,宫缩抑制剂的使用可能改善 EFM结果,但无足够的证据支持 。
⑥吸氧的有效性及安全性尚无足够的证据支持 。
⑦对于最小变异、缺乏变异以及缺乏自发性加速的 EFM,刺激胎头后如果存在加速,可以继续观察,否则考虑存在胎儿酸中毒 。
⑧如果异常 EFM 持续存在 , 可以行头皮血气分析 。
(五)总结
近年来,大量循证医学证明 , 胎儿电子监护在降低新生儿抽搐率的同时,增加了剖宫产术和阴道助产率 , 并对降低新生儿窒息和脑瘫率没有明显的改善 。但是通过胎儿监护可以及时了解胎儿在整个妊娠期的生长发育,及时消除影响胎儿的各种不良因素,保障足月妊娠能够分娩出身体健康、智力发育良好的新生儿 。
附:
病人入院之后三次胎心监测的图纸(图一二三)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/0253114047-0.png)
文章插图
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/0253114351-1.png)
文章插图
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/0253114249-2.png)
文章插图
变异分型(图四)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/02531133H-3.png)
文章插图
早期减速(图五)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/025311MH-4.png)
文章插图
晚期减速(图六)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/02531150c-5.png)
文章插图
变异减速(图七)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/02531115R-6.png)
文章插图
变异减速(图八)
![别把胎心监测不当“检查”!](http://pic.caodingtushuguan.com/231105/0253115335-7.png)
文章插图
参考文献
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.106: Intrapartum fetal heart rate monitoring:Nomenclature,interpretation,and general management principles[J]. Obstet Gynecol,2009 , 114 ( 1) : 192-202.
[2] 邢爱耘.胎儿电子监护结果评判及处理原则.中国计划生育和妇产科,2014,6(5):6-11.
[3] 饶海英,漆洪波.胎儿电子监护常用术语及其定义解释.中国计划生育和妇产科,2014,6(5):17-18.
[4] 刘兴会,漆洪波,等.难产.人民卫生出版社.2015,8(1).
推荐阅读
- 宝宝的胎芽、胎心到底是啥? 有啥作用? 很少孕妈知道
- 怀孕多久有胎心胎芽
- 胎儿胎心率多少正常
- 胎心监护看男女怎么看
- 胎盘老化胎心会正常吗
- 准妈千万别把它当作小便!否则就耽误大事了!
- 心脑血管疾病监测需要了解什么
- HCG太低怎么办
- 七招助你快速怀孕
- 孕期千万别把这件事当娱乐!对胎儿和准妈的伤害太大了!