乙肝孕妇妊娠时如何防止婴儿患乙肝？

乙型肝炎是危害我国人民健康的重要危险因素。在我国，母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径，估计30%～50%的感染者是因母婴传播而感染的。因此，乙型肝炎的母婴阻断备受关注。笔者结合现有的临床证据及临床经验来谈谈乙型肝炎母婴阻断的主要措施及其细节，并讨论一些基层医生及患者关注的母婴阻断效果、抗体监测等方面的问题。
乙型肝炎母婴阻断的主要措施
出生后给予乙型肝炎疫苗+乙肝免疫球蛋白
对于乙肝表面抗原(HbsAg)阳性母亲所生的新生儿，出生后应给予乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的联合免疫，这是目前乙型肝炎母婴阻断最主要的措施。
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8% 。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h内)注射乙肝免疫球蛋白，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗。
在1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。母婴阻断的联合免疫程序，见图1 。

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图1 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫母婴阻断程序
乙肝疫苗的规范化接种程序
延误接种可补充，但不可缩短规定的接种间隔
在临床中，常见乙型肝炎患者在分娩后非常担心孩子会被乙肝病毒感染，在接种了第2针乙肝疫苗后，就急于在规定的时间之前来医院要求给孩子接种第3针乙肝疫苗，或者要求医生在孩子2～6月龄期间增加1针乙肝疫苗。这种做法是不对的，不仅不会增加疫苗的效果，还有可能影响疫苗的效果。
【乙肝孕妇妊娠时如何防止婴儿患乙肝？】 为何不可缩短规定的接种时间？这是因为保持同一种疫苗2次接种的最短间隔时间可以更好地诱导机体免疫系统产生足够的抗体，缩短多剂次疫苗接种的间隔可干扰免疫系统的抗体反应，影响免疫效果。但是，延长同一种疫苗2次接种的间隔不会影响疫苗的免疫效果。因此，延误或遗漏1次疫苗接种，只需要及时补种，不需要重新从头开始接种；下次同种疫苗接种时间只要适当延后至这种疫苗的最短间隔时间再进行接种即可。
乙型肝炎疫苗第2针和第1针的最短间隔时间为4周，第3针与第2针的最短间隔时间为8周且与第1针最短间隔16周。
乙肝疫苗第2针和第3针之间的间隔应＞4个月，由此产生的乙肝表面抗体(抗-HBs)滴度最高，第3针疫苗应在＞24周龄再接种。
乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫的效果
乙肝免疫球蛋白的作用效果乙肝免疫球蛋白不仅可以立即清除或中和分娩时从母血污染进入婴儿体内的乙肝病毒，而且可以在乙肝疫苗发挥作用之前起到预防乙肝病毒感染的作用。但是，乙肝免疫球蛋白在体内维持的时间不长，一般在注射后15～30min就开始发挥作用，其血浓度在注射后3～7d达到高峰，半衰期一般可维持17.5～25d，对新生儿的有效保护作用可维持42～63d ， 4个月后基本清除。
乙肝疫苗的作用效果世界卫生组织有关《乙型肝炎疫苗的立场性文件》中指出，如测得抗-HBs滴度≥10 mIU/ml，则可视为机体已对乙肝病毒感染具备了抵御能力。
美国的研究显示，对于非乙肝病毒感染母亲所生后代，接种3针乙肝疫苗后，98%～100%的孩子都产生了≥10 mIU/ml的抗体量。这说明，现在利用基因工程生产的乙肝疫苗的效果是非常肯定的，婴儿出生后接种完成3针乙肝疫苗后几乎100%都能获得对乙肝病毒的免疫力。对于乙肝母亲所生的后代，出生后采用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的联合免疫方法，母婴阻断率可以达到95% 。高病毒复制的母亲所生后代，母婴阻断率也可以＞80% 。但是，需要注意的是，对于未完成3针全程乙肝疫苗接种的孩子仍有一部分免疫不足，抗-HBs<10 mIU/ml 。而HBsAg阳性母亲所生新生儿在出生后每天和乙肝病毒感染母亲密切接触，则增加了新生儿出生后感染乙肝病毒的风险。
儿童联合免疫后的随访
根据不同检测结果，确定处理措施
HBsAg阳性母亲所生新生儿出生后实施乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫后，婴儿体内有效的抗体水平可阻断并预防乙肝病毒的母婴传播。抗-HBs< 10mIU/ml为无应答，10～100mIU/ml为低应答，>100mIU/ml为正常应答。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫后的抗体水平见图2 。

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图2 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫后的抗体水平
抗体检测时间新生儿出生后按照0-1-6免疫程序完成3剂乙肝疫苗接种1个月后应进行抗-HBs抗体的检测。我国的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》指出，随访的适当时间是接种第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访， 12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强，抗-HBs滴度最高。
检测结果分析 ①HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且>100mIU/ml ，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；②HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但<100mIU/ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2～3岁加强接种1针，以延长保护年限；③HBsAg和抗-HBs均阴性(或<10mIU/ml)，说明没有感染乙型肝炎病毒，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；④HBsAg阳性，抗-HBs阴性，高度提示免疫预防失败，6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性乙肝病毒感染。
免疫成功且应答反应良好的儿童，疫苗的保护效果可维持12～22年。多个研究显示，即使10余年后疫苗的接种者体内抗体已经消失，但仍然保持对乙肝病毒的免疫力，乙肝病毒的感染率很低。这是因为在疫苗的反复刺激下，免疫细胞产生了很强的记忆力。一旦乙肝病毒侵入，免疫系统会立即重新发动抗体的产生，消灭入侵之敌。
因此，对于免疫应答反应良好的儿童在预防成功后，无需每年随访。对乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如果抗-HBs＜10 mIU/ml ，最好加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。
临床常见问题答疑
问题1 ：乙肝母亲的孩子在出生后注射了乙肝免疫球蛋白，也接种了疫苗，出生1个月时检查，抗体量＞200mIU/ml，现在孩子3个月了，抗体下降到85mIU/ml，是不是母乳里的病毒把抗体消耗了？母亲还能否继续哺乳吗？
答：根据乙肝联合免疫后的抗体水平图(本文图2)可以看出，孩子出生1个月时检查的抗体是出生后被动免疫的乙肝免疫球蛋白所产生的抗体再加上在第1针乙肝疫苗刺激下产生的抗体。而出生3个月时，被动免疫所产生的抗体已经消失，第2针乙肝疫苗刺激下产生的抗体还不够高，所以往往会低于出生1个月时检测的抗体水平。在第3针乙肝疫苗接种后，抗体才会保持在一个较高的水平。
世界卫生组织有关《乙型肝炎疫苗的立场性文件》中指出：“如测得抗-HBs滴度≥10 mIU/ml，则可视为机体已对乙肝病毒感染具备了抵御能力。”因此，母亲仍然可以正常哺乳。
问题2：乙肝母亲的孩子在打完3针乙肝疫苗后，抗-HBs已呈阳性(95 mIU/ml)，接近100 mIU/ml，此时还需要补打疫苗接种吗？
答：在接种3针乙肝疫苗后，若乙肝抗体<100 mIU/ml，则属于低应答，仍需要1针的加强疫苗接种，原因有如下2个。①低应答者抗体维持时间较短。世界卫生组织有关《乙型肝炎疫苗的立场性文件》中有如此描述：“接种乙肝疫苗后抗-HBs滴度的峰值越高，其下降至≤10 mIU/ml所需要的时间也越长。”②低应答者免疫记忆细胞的记忆性也较低。有研究显示，乙肝疫苗接种后的免疫记忆，高应答者(≥100 mIU/ml)与低应答者(<100 mIU/ml)有本质上的不同。高应答者尽管7～8年后抗体滴度降低到<10 mIU/ml，但其免疫细胞的记忆可保持至少15年，再次接触病毒抗原后会很快产生抗体应答；但低应答者免疫细胞的记忆性应答较低，再次接触抗原后很难立即产生抗体。
由于乙肝妈妈所生儿童每天要和感染病毒的母亲接触，而年龄越?。?免疫系统发育越不完善，免疫记忆细胞的功能也较弱，所以在完成3针乙肝疫苗全程接种后的抗体峰值达到≥100 mIU/ml才能保持对乙肝病毒持久的免疫力。因此，乙肝妈妈所生孩子如果在完成3针全程疫苗接种后的抗体峰值<100 mIU/ml，则为低应答，应加强疫苗接种。