来势汹汹的产后出血，如何防治?

澎湃新闻报道：2016年4月23日凌晨，湖南省桃源县妇幼保健院又发生一起恶性伤医事件，因为一名产妇分娩后出现大出血，抢救过程中，产妇丈夫挥拳殴打两名正在实施抢救的女医生，致使一女医生多处软组织损伤，另一人当场昏迷…
产后出血再次在大众的眼中闪亮登场，医学作为一门飞速发展的科学已经发展到今天，不学医的人们大多会想，我把家人送到医院生孩子，医生怎么指挥我们怎么听话配合，为什么还会出现产后出血?而且还是大出血?
可是医学发展的水平再高，医学上仍然有许多未解的谜，许多疾病的病因尚不明确，还有一些疾病我们医生也束手无策。在过去，生孩子被形象的称为是产妇走了一趟鬼门关，在现在，产程讯息万变，产妇和产妇腹中的宝宝随时会发生这样那样可预知和不可预知的危险，产科作为所有临床科室中高危险、高难度、高强度的科室仍然是不争的事实。产科医生不好干，产科助产士很多医院都稀缺，如果作为孕产妇家属的您再不对我们产科的医护人员多一些理解和信任，而是拳脚相加，我相信，您祸害的将是以后的打算要宝宝的夫妇，也可能会“惠及”您自己的子女!
作为产科的严重的并发症，产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)一直是孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7分钟就有1名孕产妇因PPH死亡。我国产后出血定义为胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml ，是分娩期最常见的并发症。
一、近年来产后出血的高危因素1、辅助生殖技术后多胎妊娠
随着辅助生殖技术的发展，为了提高妊娠率增加植入的胚胎数导致多胎妊娠率上升。国内有报道多胎妊娠产后出血率是单胎妊娠的3倍之多。
2、再次剖宫产
剖宫产可增加产后出血的风险。国外报道，择期和急诊剖宫产分别增加严重产后出血的风险达2倍和3倍、随着剖宫产率上升，再次剖宫产也明显升高。有文献报道剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的产后出血量明显少于再次剖宫产 ;瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率明显高于首次剖宫产者。其主要原因：1)子宫下段瘢痕组织菲薄、弹性差导致切口撕裂并影响子宫收缩力;2)子宫下段瘢痕妨碍胎盘向上迁移，导致胎盘前置、胎盘粘连、植入，凶险性前置胎盘发生率上升使产后出血增多，子宫切除发生率增高;3)再次剖宫产孕妇往往年龄偏大，心理压力和病理因素增加产后出血的风险;4)瘢痕子宫再次妊娠，因担心妊娠期瘢痕子宫自发破裂，使医源性早产增加，致产后出血的风险增加。
3、高龄
医学上大多以35岁作为高龄孕妇的年龄界限。文献报道高龄孕妇产后出血发生率7.27%~9.09% ，显著高于非高龄组。
4、内科疾病增多
妊娠期并发症和合并症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝等内科疾病的发生率逐年增加。这些疾病既影响子宫收缩力，又导致凝血功能异常而增加产后出血的风险。
(1)国内有报道，妊娠期高血压疾病患者产后出血发生率高达28% ，特别是重症患者如合并胎盘早剥、HELLP综合征、脑血管破裂等，导致难以控制的顽固性出血。
(2)“一胖毁所有”的时代，孕妇片面追求高蛋白、高脂肪、高能量饮食，导致肥胖孕妇和妊娠期糖尿病发生率上升，巨大儿发生率增加。使难产和产后出血发生率增加。肥胖孕妇由于外阴组织肥厚弹性差，自然分娩或阴道助产软产道裂伤增加，导致产后出血增加;肥胖孕妇若选择剖宫产时由于腹壁脂肪厚，手术视野暴露困难或胎头娩出难度增加，导致产后出血量多;此外，肥胖和妊娠期糖尿病患者常由于血流动力学改变和血液浓缩，从而引发妊娠期高血压疾病。
(3)妊娠期肝病分为妊娠期合并肝病和妊娠期特有肝病。其引起产后出血的主要原因为宫缩乏力和凝血机制障碍。重症肝炎患者发生的产后出血，重在早识别、早处理，出血初期及时采取有效措施立即止血，才能阻断产后大出血发展到DIC纤容期，从而防止因大量失血诱发肝衰竭、急性肾衰、肝性脑病、凝血功能障碍以及多脏器功能衰竭等严重并发症，一旦确诊应组织多学科综合抢救。终止妊娠前纠正凝血功能异常，如给与血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，以保障分娩安全，减少产后出血。
5、流动人口
流动人口作为一个特殊群体，由于其流动的特殊性，孕产妇得不到最基本的孕期保健及优生优育知识，缺乏自我保健意识，使得一些原本可以避免或者创造条件可以避免的妊娠期合并症和并发症增加。出于经济的考虑，她们更愿意求助于非法接生人员，以致发生围生期甚至孕产妇死亡，如子宫破裂、滞产、重度胎儿窘迫、产后大出血等。

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二、产后出血的特点由于妊娠引起孕妇特有的生理变化，如妊娠足月时与非孕状态相比，子宫体积增加千倍，流经子宫的血流量增加15倍，以及妊娠使血液高凝状态、纤维蛋白原增加等特性，因而使得产后出血具有出血凶猛，如不及时正确处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍甚至导致孕产妇死亡等严重后果的临床特点。
产后出血多由于子宫收缩乏力、胎盘残留、产道损伤和凝血功能障碍四个方面，其中子宫收缩乏力占80%左右。
三、临床上判断出血量的方法目测法、称重法、容积法、面积法、比色法及休克数法。休克指数法(SI)=HR/SBP(每分钟心率/收缩压mmHg) 。SI=0.5 ，提示正常或失血量<10%;SI=1.0 ，说明失血量大约为20%~30% ，为轻度休克;SI=1.5~2.0 ，提示失血量大约为30%~50% ，为重度休克。

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分娩时，胎儿娩出后出血量在500ml以内，多可以代偿，不会引起严重后果。但在15分钟内快速大量失血超过总血容量的20%左右(约800~1000ml)时即可引起失血性休克。出血量超过2000ml ，则很快发展为DIC ，甚至导致产妇死亡。
四、产后出血的防治流程

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五、产后出血的预防(一)加强产前保健
产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
(二)积极处理第三产程
积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐(I级证据) 。
1、预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿娩出前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，予缩宫素10u加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10u肌内注射。预防剖宫产产后出血还应考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长(40~50min) ，起效快(2min) ，给药简便， 100ug单剂静脉推注可减少治疗性缩宫剂的应用，其安全性与缩宫缩相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐。仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带(I级证据) 。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用(I及证据) 。
3、预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血(I级证据) 。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。
产后2h ，有高危因素者产后2h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
学医路坎坷，且行且珍惜。上周的杀医事件让很多和我一样热爱医学的医生们伤透了心，为陈仲伟主任惋惜流泪的同时，相信很多同仁和我一样，我们可以沮丧，可以愤怒，但是还会在医学的苦海继续遨游，还会心存希望往前走，为了病人的康复，也为了自己毕业时立下的救死扶伤的誓言!
参考文献：
1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2、《产后出血的高危因素和流行病原学新特点》梁朝霞陈丹青《实用妇产科杂志》2012年11月第28卷第11期。
3、《产后出血病理生理改变及对母儿影响》张斌《实用妇产科杂志》2012年11月第28卷第11期。
4、《产后出血预防与处理指南》(2014)
【来势汹汹的产后出血，如何防治?】