麻黄细辛附子汤应用三则
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：“少阴病 ， 始得之 ， 反发热脉沉者 ， 麻黄细辛附子汤主之 。”少阴病见脉沉 ， 系肾阳虚馁之本象；反发热者 ， 乃风寒郁遏太阳经脉所致 。表里同病 ， 故取麻黄发越太阳之风寒；附子温养少阴之真阳；细辛温经达表 ， 有助于阳气的振奋 。药仅三味 ， “使里温而阳气不脱 ， 表透而寒邪得散” ， 笔者用于杂病 ， 其效如期 。今举其三则 ， 与同道交流 。
鼻 鼽
张某 ， 男 ， 32岁 。自幼患气管炎 ， 近年患鼻炎 ， 犹以阴雨天甚 。刻诊：鼻流清涕 ， 鼻塞 ， 鼻腔有酸楚感 ， 由此引起嗅觉亦不敏感 ， 耳鼻喉科诊为“过敏性鼻炎” ， 曾用抗菌消炎及抗过敏药物治疗 ， 初期有效 ， 渐至无效 。舌苔薄白而滑 ， 脉象弦细 ， 带有紧象 。病为中医“鼻鼽” ， 谓鼻塞不通之义 。属自幼体质虚弱 ， 肺肾气虚 ， 卫外失护 ， 风寒反复外袭 ， 故卫外之门户——鼻腔通气功能失常 。法当扶阳护卫 ， 驱散表寒 。方用麻黄细辛附子汤加味：生麻黄5g ， 细辛5g ， 炮附子6g ， 蜜炙黄芪15g ， 防风10g ， 炒白术10g ， 炙甘草10g ， 7剂 ， 水煎服 。二诊：鼻腔通气改善 ， 仍流清涕 ， 恶风畏寒 ， 脉舌同上 。炮附子加至15g ， 加炮干姜10g ， 7剂 。三诊：鼻流清涕明显减少 ， 肌肤和鼻腔有温热感 ， 炮附子减为10g ， 10剂 。四诊：症状基本消失 。嘱用金匮肾气丸 ， 小剂量服之 ， 以扶肾气 。是年春节得知 ， 一冬未发 。
鼻鼽之名 ， 最早见于《素问·脉解篇》 ， 但无症状；至金代《刘河间医书六种》则云：“鼽者 ， 鼻出清涕也 。”明代·戴思恭《证治要诀》云：“清涕者 ， 脑冷肺寒所致 。”肺肾虚寒乃是鼻鼽的主要因素 ， 扶肾阳而护肺卫为当务之急 。附子是扶阳之要药 ， 肾阳充足 ， 卫气有源 ， 则卫外功能自然增强 。另取玉屏风散健脾益肺 ， 以激发中焦生发卫气的作用 。脾肾之气充沛 ， 肺系的生理机能就会得到改善 ， 而属于肺系的鼻腔也会恢复正常的生理功能 。
血 痹
【麻黄细辛附子汤应用三则】谢某 ， 男 ， 48岁 。患下肢酸困麻木1年余 ， 疼痛1个月 。查腰椎及膝关节无异常 ， 两下肢静脉曲张严重 ， 扪之凉而不温 。舌质暗红 ， 脉象弦细而紧 。属血痹范畴 ， 诊为阳气失煦 ， 寒凝血脉 。法当温阳补气 ， 活血散寒：炮附子10g ， 细辛5g ， 生麻黄5g ， 生黄芪30g ， 当归10g ， 生甘草10g ， 5剂 ， 水煎服 。二诊：药后效不明显 ， 但无不适 。继用7剂 ， 下肢有温热感 ， 加入豨莶草30g ， 怀牛膝15g ， 另用三九免煎冲剂：水蛭、地龙、僵蚕各2包 ， 分2次冲服 。三诊：下肢麻木疼痛减轻 ， 局部静脉色形有所改善 。继用上方 ， 另加用外熏洗方：透骨草30g ， 墓头回30g ， 川牛膝30g ， 千年健30g 。先浸泡30分钟后 ， 再上火煎煮 ， 将2次水煎液混合 ， 倒入洗脚盆内 ， 遂加入白酒100ml ， 姜汁醋100ml ， 先熏后洗 。每剂药可熏洗2次 。四诊：半月后来诊 ， 下肢疼麻等症状消失 ， 局部静脉粗胀明显减轻 。
血痹证治见于《金匮要略》 ， 其证“如风痹状” ， 以麻木为主症 ， 但亦有疼痛酸困者 ， 多由疲劳汗出 ， 卧不时动摇 ， 腠理开 ， 风寒外入所致 。黄芪桂枝五物汤补气和营 ， 祛风通痹 ， 但温经散寒之力较弱 。本例虽属血痹病门 ， 但有风痹之状 ， 寒凝血瘀症状比较明显 ， 故选用麻黄细辛附子汤温经散寒 ， 初加当归补血汤养血温经 ， 后加虫类等药 ， 以冀通络以祛瘀 。其外洗方为经验方 ， 凡肢体麻木疼痛酸困者 ， 皆可洗用 ， 有祛风散寒、通络化瘀、温经活血的作用 ， 应用多年 ， 每获良效 。
迟脉症
徐某 ， 女 ， 57岁 。患胸闷、心慌1年余 。曾被诊为“病态窦房结综合征” 。刻诊：胸闷 ， 心慌 ， 时有头晕 ， 目眩 ， 并见神疲 ， 乏力 ， 手足不温 ， 夜尿多 ， 舌质淡红 ， 苔薄白 ， 脉弦细、迟缓 ， 有结象 。查血压96/58mmHg ， 心电图示心率48次/分 ， 窦性心动过缓及不齐 。病属心肾阳虚 ， 心阳不能温运血脉所致 。法当温阳益气 ， 通络复脉：炮附子10g ， 生麻黄6g ， 细辛5g ， 西洋参10g ， 赤芍15g ， 薤白15g ， 桂枝10g ， 炙甘草30g ， 7剂 ， 水煎服 。二诊：胸闷减轻 ， 余症未减 ， 但无不适感 ， 继服7剂 ， 以观疗效 。三诊：头晕目眩未发作 ， 心率50次/分 ， 加入茶树根20g ， 10剂 。四诊：手足转温 ， 但夜尿仍多 ， 加入益智仁30g 。五诊：心率维持在50～55次/分之间 ， 症状明显改善 。后在上方基础上 ， 随症加入安神之酸枣仁、五味子 ， 宽胸之荜拔、良姜 。调治3月余 ， 症状消失 。平均心率55次/分 ， 活动后可达65次/分 ， 心电图：心率55次/分 ， 示窦性心动过缓 。
《脉经》云：“迟为阳不胜阴 ， 故脉来不及 。”李时珍则曰：“迟来一息至惟三 ， 阳不胜阴气血寒 。”迟脉为阳虚之征 ， 由于阳虚 ， 内脏会出现寒象证候 ， 阳虚为本 ， 虚寒为标 。故治疗当以温阳益气为主 ， 佐以温经活血药 ， 以促使阳气布散 ， 血脉通畅 。麻黄细辛附子汤既能温养肾中之元阳 ， 又能温阳腠理之卫阳 ， 这样就有助于阳气的全身敷布 ， 内则涵养真阳 ， 外则温经御寒 。所加之药 ， 多为温经益气、活血化瘀之品；惟茶树根功非一般 ， 近年来主要用于冠心病、心律失常等 ， 有温阳活血的功效 。其用量不超过30g ， 否则会有恶心欲呕之症 。
