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下 仲景用桂枝妙在何处

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•医学家张洁古认为，内伤、外感头痛都要用川芎，剂量可以在15~30克 。笔者再加全蝎、蜈蚣磨粉，每次1克，属寒者加桂枝、细辛，也可以加徐长卿祛风湿止痛 。  •笔者曾经治一血管神经性水肿案，由胡蜂刺了一下引起局部的水肿，用五苓散加清瘟败毒饮，数剂即肿退 。五苓散中桂枝有通阳作用，还有抗变态反应样的作用，对神经性水肿有效 。  •笔者在临床发现许多慢性胃肠病，病机寒热交错者颇多，不少患者因受寒而发作，即使辨证属热者，也与受寒有关 。所以在治疗中常寒热并用，黄连汤是最常用之方 。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍，堪称经典，屡试不爽 。  桂枝的配伍运用   桂枝加桃仁 代表方桃核承气汤，通络行瘀 。笔者曾治一雷诺氏症案，西医认为由肢端小动脉痉挛所引起，中医认为由阳虚络脉痹阻引起，取桂枝辛温通络，用桃核承气汤加地龙、桑枝、木瓜、川芎及地龙、地鳖虫、乌梢蛇等，祛风通络 。虫类药一能祛风搜络中之邪，二能化瘀通络解痛 。《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛 。”经络由受寒而痛者，用桂枝通阳通络甚佳 。临床处理时，嘱患者在内服的同时，煎汤浸泡手指，可以提高疗效 。  另外对于瘀血头痛，有两种情况可以引起，一种是脑外伤而引起的头痛，一种是由于久痛入络而引起的头痛，疼痛固定不移，呈刺痛样，属于瘀血头痛，用桂枝、桃仁、当归、丹参、川芎、细辛等 。医学家张洁古认为，内伤、外感头痛都要用川芎，21nx.com剂量可以在15~30克 。笔者再加全蝎、蜈蚣磨粉，每次1克，属寒者加桂枝、细辛，也可以加徐长卿祛风湿止痛，徐长卿性质偏于寒性，可以监制桂枝、细辛之温性 。  桂枝加茯苓、白术 功能通阳利水，代表方是五苓散，五苓散治疗脾虚水饮 。《金匮要略》痰饮病的四个饮证中，脾虚水停用苓桂术甘汤 。笔者曾经治一血管神经性水肿案，由胡蜂刺了一下引起局部的水肿，用五苓散加清瘟败毒饮，数剂即肿退 。五苓散中桂枝有通阳作用，还有抗变态反应样的作用，对神经性水肿有效 。  桂枝加龙骨、牡蛎 治疗心血管的神经官能症，临床表现心慌，自感有早搏，多次行动态心电图、普通心电图都正常 。自觉心慌怔忡不安，心中惕惕然，好像叉手自冒心，或如人将捕之，心中有种恐惧感，用桂甘龙牡汤加减有一定疗效 。部分更年期综合征伴上述症状者，可用二仙汤加桂甘龙牡汤一起用 。其中肝肾阴虚为主者，加地骨皮、炙鳖甲，仙茅、仙灵脾可以少用或不用，汗出多的用煅龙牡 。阴阳两虚者知柏地黄丸、二仙汤同用 。仲景还有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等相类方，张仲景用治疗太阳病中的坏证、变证 。  桂枝加人参 功能补气温阳解表，《伤寒论》原治发热下利，表里不解者，病机属脾虚兼表证，属表里同治 。用桂枝、甘草、白术、人参、干姜，表现有太阳表证，同时有脾虚的腹泻，或者是食欲不振 。笔者临床上多用于治疗一些慢性结肠炎患者，因受寒而诱发结肠炎，可以用桂枝人参汤，人参也可改用党参、太子参取代 。  桂枝加黄芪 功效补气和营固表 。《本草新编》说，桂枝有汗宜止，无汗宜发 。桂枝既不是发汗药，也不是止汗药，桂枝是一个调和营卫的药 。营卫不和可能是汗下淋漓，可能是无汗 。如果出汗太多，有气虚证者，桂枝加黄芪一起用，桂枝加黄芪汤就是桂枝汤加黄芪 。同类处方有三：黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤，这3方的组成成分相同，但其剂量及君药不同 。所以朱丹溪说，卫有风邪，故病自汗，以桂枝发其邪，卫和则表密，汗自止，非桂枝能收汗而治之 。桂枝不是收汗的，旨在调和营卫 。张石顽说，麻黄外达而祛寒，遍彻皮毛，故专于发汗，桂枝的功效是解肌 。笔者在前面介绍过，无论有汗、无汗，只要病机属于营卫不和者，均可以用桂枝汤加黄芪治疗 。  桂枝加大黄 《伤寒论·太阴病篇》：“太阳病，医反下之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之 。”桂枝汤证未去，同时伴有“大实痛者”，里有腑气不行，所以用桂枝汤解表，再加生大黄通大便，属于表虚里实证 。笔者曾治一慢性肾功能不全案，病机属本虚标实，本虚多见脾肾阳虚，补脾肾之阳治其本，用黄芪、党参、桂枝、白术、茯苓、山药、仙灵脾、巴戟天、金雀根，再用大黄、枳实、厚朴、六月雪、泽泻、桃仁、积雪草等，泄其湿浊瘀毒 。使病人每天大便2~3次，小便通畅，让诸邪有出路 。经过恒心调理，不仅症状逐渐改善，肌酐、尿素氮逐渐下降，接近正常 。  桂枝加干姜 功能振奋中阳，代表方是桂枝人参汤 。《伤寒论》：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之 。”脾虚寒湿兼表邪不解，方用桂枝解表，干姜温中，人参、白术补气健脾 。其类方是黄连汤，治疗上热下寒，腹中冷痛 。这一类处方现在临床上用于慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠克隆恩病，寒热并用，通涩并用，有一定疗效 。桂枝与干姜，再加黄连，寒热并用，另一方面用健脾利气药白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、枳壳、陈皮、厚朴与收敛止泻药石榴皮、肉豆蔻等合用 。实践证明，收敛药一用造成便秘，腹部胀痛更加厉害，通塞并用，寒热并调，相反相成 。这一类病的病机往往虚实兼夹，寒热并存，用黄连汤和桂枝人参汤，非常合拍 。  桂枝加薤白头 功效通阳散寒，代表方是枳实薤白桂枝汤 。此方《金匮要略》中治疗胸痹阴寒痰浊偏盛，心中痞闷，胁下逆抢心，用枳实、厚朴、薤白头、桂枝、瓜蒌 。冠心病心绞痛的诱发因素很多，疲劳、失眠、受寒、饮食过饱、油腻吃太多、情绪过分激动都可以诱发心绞痛，但是临床上比较多见的是天气暴冷 。对于冠状动脉不太通畅有斑块的患者，容易诱发心绞痛或者心肌梗死 。临床上对心绞痛经常用活血化瘀方法来治疗，这主要是受了西医学说的影响，虽然有一定疗效，但从中医辨证的角度分析，由于寒邪外袭，寒性凝滞，寒主收引，导致血脉痹阻，不通则痛 。用桂枝、薤白头通阳散寒，两药辛味可以通络，这是治本之策，再佐活血化瘀之品，可以相得益彰 。根据实际情况剂量可以稍大一些，往往立竿见影 。  桂枝加葛根 解肌和营卫，代表方桂枝加葛根汤 。原方主治太阳病，项背强几几，汗出恶风者 。桂枝加葛根可以疏通太阳经经气，解肌祛邪，调和营卫 。笔者曾治一空调病案，患者在空调室内伏案工作良久，出现颈部、肩胛骨、背脊处酸痛板滞 。此风寒外束，营卫不和，太阳经输不利，筋脉失养 。患者过去有颈椎病史 。处方：桂枝、葛根、麻黄、蔓荆子、川芎、细辛、木瓜、当归、丹参、鸡血藤、独活、伸筋草，10天后症状基本消失 。嘱其远离空调，注意体位姿势，并加强“米字操”锻炼 。  桂枝加厚朴、杏仁 解表降气平喘，代表方桂枝加厚朴杏子汤 。此方主治风寒在表，咳喘气逆 。《伤寒论·太阳篇》：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳 。”临床素有明显支气管炎患者往往受寒而发作 。用桂枝汤疏解表邪，加厚朴、杏仁旨在降气平喘 。肺主气机的宣发和肃降，因感染外邪而致宣发和肃降失调，肺气上逆而发咳喘，所以笔者临床治疗慢性支气管炎继发感染时，在解表祛邪止咳的同时，常仿仲景法加入利气、降气的药物，如厚朴、枳壳、金沸草等，可以加强疗效，此即“治咳先治痰，治痰先利气”之理 。  桂枝加芍药、知母 功能祛风湿，温经散寒止痛，代表方桂枝芍药知母汤 。此方主治风湿历节疼痛，肿大变形 。常用于治疗坐骨神经痛，患者常常因为受寒，或者久立、久行，疲劳过度，或者体位姿势不正确，导致病变发作 。桂枝芍药知母汤原方由桂枝、芍药、知母、附子、麻黄、生姜、白术组成，此方寒热并用，温经散寒止痛作用明显 。笔者在此方基础上加入徐长卿、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、独活、秦艽 。疼痛甚者，可以加用乳香、没药、五灵脂等，止痛效果更好 。同类方乌头汤治疗寒湿痹阻，关节剧痛，痛处不移，不可以屈伸，方中也可以加入桂枝 。  桂枝加当归 功能散寒通脉，代表方当归四逆汤 。此方主治寒凝经脉，手足厥寒者 。笔者在临床上常用于治疗雷诺氏症、深部静脉栓塞、血管神经性头痛等，效果很好 。曾经治疗一位深部静脉栓塞患者，经西医诊断明确，但久治少效，来诊时诉下肢冷痛，行走困难，诊其舌苔白腻，舌下静脉瘀紫 。此血虚寒凝，血脉痹阻 。处方：当归、桂枝、赤白芍、细辛、甘草、木瓜、木防己、伸筋草、忍冬藤、姜黄、延胡索、徐长卿、威灵仙等，加减治疗一月余，症状控制，病情稳定 。  桂枝加黄连 功能清上温下，和胃降逆，代表方黄连汤 。此方主治上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐 。笔者在临床发现许多慢性胃肠病，病机寒热交错者颇多，不少患者因受寒而发作，即使辨证属热者，也与受寒有关 。所以在治疗中常寒热并用，黄连汤是最常用之方 。方中桂枝、黄连、干姜、人参的配伍，堪称经典，屡试不爽 。曾治一慢性溃疡性结肠炎患者，腹痛腹泻时作，大便不成形，有时伴有黏液，一日4~5次 。处方：桂枝、黄连、干姜、党参、白术、白芍、防风、木香、马齿苋、薏苡仁、白扁豆、葛根、芡实、石榴皮、延胡索、徐长卿，陈皮，上方加减治疗4月余，症状明显好转，大便每天1~2次，基本成形，无腹痛 。因为患者怕痛未作肠镜复查 。  桂枝的用量及禁忌   桂枝的用量 《伤寒论》中桂枝用量最多5两，有1方，乃温阳、平冲逆的桂枝加桂汤 。温心阳、祛风湿痹痛用4两 。一般用2~3两，用3两者17方，用2两者7方 。最少用6铢，有1方 。按柯雪帆先生研究1两=15.625克=24铢 。现代临床常用量为6~9克，必要时可以用至12~30克 。关键是辨证正确，配伍合理，用得好往往可以出奇制胜 。  桂枝的禁忌 一般来说，阳盛气浮，里有火热者不能用 。《伤寒论》：“桂枝下咽，阳盛立毙 。”另外，湿热证一般不用，“若酒客病，不可与桂枝汤” 。肠燥津枯者不用，桂枝附子汤“若其人大便硬，小便自利者”，则去桂 。《药性集要便读》：“舌绛、神昏、发斑、鼻衄、血热症皆忌用 。”

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