呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则( 二 )

七、结算管理
(一)参保人员在我市定点医疗机构门(急)诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
(二)定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。
八、医疗服务管理
(一)普通门(急)诊、中(蒙)医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。
(二)中(蒙)医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中(蒙)医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
(三)定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。
(四)定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。
(五)定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。
(六)定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范(试行)》规定，处方用量适当增加。
(七)市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管;组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
(八)各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。
(九)定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。
九、参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：
(一)在待遇享受等待期内的;
(二)在住院治疗期间的;
(三)已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的;
(四)一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的;
(五)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;
(六)医疗保险政策规定的其它情形。
十、异地门诊统筹政策另行制定。
十一、本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释。
十二、其他
本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》(呼医保发〔2019〕35号)和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》(呼医保发〔2019〕40号)同时废止。

呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法 呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则( 二 )

呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则( 二 )