苏州苏惠保保险内容2022 苏州苏惠保保险条款( 三 )

对于门诊和住院医疗费用保险金，苏州社会基本医疗保险管理机构规定的属于社会基本医疗保险和大病保险范围内的项目和费用，我们承担给付保险金的责任；对社会基本医疗保险和大病保险范围外的项目和费用，我们不承担给付保险金的责任；对异地就医的被保险人，在苏州市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，对其经苏州市社会基本医疗保险及大病保险报销后，符合本产品保障范围内的医疗费用，苏惠保予以报销。
特定高额自费药械费用保险金保障范围
对于特定高额自费药械费用责任，符合《苏惠保特定高额自费药械目录》支付范围的药械费用，我们承担给付保险金的责任。
参保身份变化
保险期间内若被保险人停止享受苏州市社会基本医疗保险及大病保险待遇，我们不承担被保险人停止待遇后发生的门诊和住院医疗费用保险金给付责任，但不会影响特定高额自费药械费用保险金、重度恶性肿瘤住院津贴保险金、质子重离子医疗保险金及CAR-T疗法药品保险金的赔付。
附件一：重症定义
1. 恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：
　?。?） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾?。纾?
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
　?。?） TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
　?。?） TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
　?。?）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
　?。?）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血?。?
　?。?）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。?
　?。?）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
2. 严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
3. 严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
　?。?）持续性黄疸；
　?。?）腹水；
　?。?）肝性脑?。?
　?。?）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
4. 较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：