2020保定新增医保定点医药机构申请指南 2020年新增定点医药机构( 二 )

（一）医疗机构应提供的材料
1、承诺书；
2、申请表：《河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表》、《河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表》；
3、《医疗机构执业许可证》副本、《事业单位法人证书》副本（《民办非企业单位登记证书》副本或《营业执照》副本）、医疗机构等级证明、《开户许可证》等材料的复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等复印件；
4、科室设置一览表；
5、医疗机构职工花名册，职工参加社会保险缴费凭证复印件；
6、医用设备清单、《大型医用设备配置许可证》及医用设备有关证书复印件；
7、服务场所使用证明（房产证、租赁合同等）复印件；
（二）零售药店应提供的材料：
1、承诺书；
2、《河北省医疗保障定点零售药店申请表》；
3、《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《开户许可证》等材料的复印件；
4、零售药店职工花名册，职工参加社会保险缴费凭证复印件；
5、零售药店平面布局图，经营场所使用证明（房产证或租赁合同等）复印件；
6、药品经营品种及价格清单。
五、注意事项
【2020保定新增医保定点医药机构申请指南 2020年新增定点医药机构】各申请单位要本着实事求是的原则如实填报相关信息。后期现场考察工作中若出现与填报内容不符的问题，则视情况按照提供虚假材料处理， 3年内不再受理定点申请。未在规定期限内递交申请材料的，逾期不予受理。