中医可以去除痘印吗，痤疮的中医诊疗心得

根据李在北京市中医院皮肤科聚集协会微信群的讲座录音，本文由志愿者整理，在北京市中医皮肤病学校微信订阅号首发。请注明演讲者、组织者和来源。

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我想和大家分享一下我治疗痤疮这种皮肤科常见病的经验，主要从以下几个方面：什么是痤疮，为什么长痘，痤疮的临床表现，痤疮的中医辨证和特色方药，痤疮病例的实操分析，以及对抗痤疮的武器。
临床上，每个医生每天都会接受痤疮的治疗，这是真的。事实上，可能有大量患者去了专门的祛痘机构。我们长沙的大街小巷有很多祛痘机构。事实上，他们都使用一些外部治疗来治疗痤疮。我认为痤疮的治疗是综合治疗。经过一些外部治疗后，祛痘机构可能会停药并复发。治疗后复发，还会有人再来看我们，所以作为专业医生，主要是口服药物。其实临床上，为了缩短疗程，增强疗效，我们还是综合治疗。
许多外科书籍都记录了一些关于痤疮的论述。比如《外科正宗》中，陈世功说痤疮属于肺热，然后还有一些酒渣鼻的别名，所以《外科正宗》中认为这种病是血热郁结所致。
今天我讲的痘痘主要讲一些治疗经验。因为每个临床医生对痤疮的诊断可能都没有问题，所以我就简单描述一下。痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症，主要发生在面部、胸部和背部。其皮损也以多形性皮疹为特征，包括痤疮、丘疹、脓疱、结节、囊肿和疤痕，然后其好发部位主要是皮脂腺丰富的部位(面部、胸部和背部) 。
为什么会长痘痘？有些人特别容易长痘痘，吃一点辛辣的食物就会长痘痘。有些人经常吃辛辣的食物，他们不会长痘痘。其实这和我们的体质有关，比如说身体里全是阳。一般中青年人本身也处于阳气旺盛期，容易被辛辣食物诱发。中医认为痤疮主要与肺胃湿热、脾胃湿热有关，当然也有肾阴虚、阴虚火旺、肝郁脾虚、肝郁火旺等因素。其实在中医里，这种病与肝、脾、肾、肺等五脏相关，所以临床上它的辨证非常复杂，但我们将其区分为阴阳相对简单。很多时候，病人来看病，会问医生是不是因为内分泌失调或者激素水平的原因长了痘痘。西医主要认为是性激素水平激增，导致皮脂腺分泌过多，毛囊皮脂腺异常角化或感染微生物(痤疮丙酸杆菌) ，还有一些其他因素，如遗传因素。大量痤疮患者有遗传因素和饮食因素，吃辣、味浓且喜欢甜食，会增加皮脂腺的分泌，从而引起痤疮。我们都熟悉痤疮的临床表现，即白头、黑头、丘疹、脓疱，甚至囊肿疤痕。

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刚开始做皮肤科的时候，有一些轻度的痘痘患者，我甚至跟患者说，你不用看。他们过了青春期就好了，但是当我接收到越来越多非常严重的病人时，我改变了这个想法，因为痤疮也是一个逐渐加重的过程。前期不干预，到后期很严重才会回来治疗，会影响疗效，留下痘坑。我开始接受痤疮患者的时候，辨证是根据书中的三种类型：肺经风热、胃肠道湿热、脾虚痰凝。后来通过自己的一些经验，结合以前老师的一些辨证理论，感觉痘痘的辨证越来越复杂，可以分十几种证型。有时候临床上感觉不知道是哪种类型，有一个模糊期。经过一段时间的思考，事情逐渐明朗，于是我来到了后面。
先说一下阳证痤疮的一些表现。阳证痤疮主要是一种新的疾病，病程短。皮疹满是疮，面部有粗大的毛孔、丘疹和脓疱，随后呈鲜红色或暗红色，或瘙痒疼痛。其一般症状可伴有口干、饮酒、口苦、口臭、怕热、大便干燥、小便黄、舌苔黄或腻、脉滑或弦数。这一系列表现，通过皮疹、症状和舌脉辨证，属阳证。其次，阴证是一种慢性疾病或反复发作。他的皮疹的特征是疮、暗、深的囊肿或疤痕。一般症状为口干、畏水、怕冷、手脚冰凉或痛经，或抑郁抑郁，大便溏稀或小便不规律，舌苔白淡或有齿痕，脉缓或脉缓。
在我接待的痤疮患者中，大部分都是别人治疗过很久的，但是来看我之前都没有好。尤其是，一开始很大一部分人没有来看中医。他们开始看西医或采取其他治疗措施，在来看我们之前，他们没有被治愈，反复发作或非常严重。因此，在我接受的患者中，阴证患者占60%或70% ，甚至更多。
区分阴证和阳证后，直接开药对吗？当然不是。需要具体区分。我把它分为八种证型。治疗仍以辨证论治为总原则。我自己给阴证和阳证立了两个约定，根据这个约定的原则，用证加减就简单多了。

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阳被称为祛痘方。其实祛痘方是以治疗痤疮的名方枇杷清肺汤为基础，加入金银花、土茯苓，再进行临床加减。所有阳证患者均以此方为基础。
础上进行加减。口干喜饮，加生石膏、天花粉；便秘加大黄；脓包多的，就是脓包比较饱满，脓比较多的，加蒲公英、连翘、蛇舌草；如果是经前加重或者月经提前伴有经前加重的，加益母草、香附；如果口干口苦，加柴胡、黄芩；如果面部油腻，加茵陈、山楂。
针对阴证，我就只有一个协定方消痤方，消痤方的治法主要是温阳、解毒、化痰、软坚，它的组方主要是薏仁、附子、败酱草、白芷、柴胡、浙贝、牡蛎、青皮，青皮也就是疏肝的，然后就是柴胡。因为痤疮患者到了阴证的时候，往往湿气比较重，则阳不化湿，阳不化气，所以我就用少量的附子，然后加上软坚散结的浙贝、牡蛎；反复发作的痤疮患者，面部有囊肿、结节、疤痕的，都会伴有不同程度的情志的问题，所以用了柴胡、青皮，所有阴证的患者在这个基础上可以临证加减。如果囊肿里含有比较多的脓，但又是很深在性的脓，就加皂角刺、连翘、蒲公英；如果皮脂分泌比较多，还可以加苦参、栀子；有一些人可能因为在不当用药的情况下，导致面部还有一些敏感、红、热，可以加上槐花、丹皮、赤芍；如果伴有比较严重的囊肿、结节、疤痕的，可以加一些破血逐瘀的三棱、莪术、海藻；如果就是留下痘印的，加白果仁、白芷、丹参。其实我就是把复杂的辨证简单化，就辨阴阳，我现在基本上治疗大部分的皮肤病都是按照阴阳来辨证，然后再搞一两个协定方，经常临证加减，这样就把复杂的辨证简单化。

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下面我把欧老师治疗痤疮的三个方子也给大家参考学习一下。欧老师治疗痤疮，有个抑痤汤，主要是清宣肺热，泄浊通腑。以蒲公英、蛇舌草，茯苓、泽泻，枳壳、生军、山楂、墨旱莲、女贞子为主，他用金银花、蒲公英、白花蛇舌草主要是清热解毒；茯苓、泽泻、枳壳、大黄，利湿泄热通腑。欧老师经常用生大黄，因为肺与大肠相表里，所以通腑以泻肺热，然后再加山楂，降脂去油脂；用墨旱连、女贞子滋阴补肾，就是二至丸，使肾阴充养，肺阴得以滋养，金水相生，肺肾互相滋养，相须为用。第二个方子就是消痤汤，以知柏地黄汤加二至丸，加丹参，相当于西医的调节内分泌，中医来说是滋补肝肾、调节冲任，适合于女性迟发性的痤疮，好发于下巴、颈部、月经不调、经前加重，或者留有痘印。还有一个金土汤，主要是清胃泻肺，以金银花、土茯苓、黄芩、黄连、山楂、白花蛇舌草、生地、丹皮、升麻、羌活、益母草为主。
在临床上除了这些验方、时方之外，我经常也会用到经方来治疗痤疮。第一张经方就是桂枝茯苓丸，主要用于有痘疤的，适合于痤疮颜色暗红、疮体饱满、硬结久不消失，以面部为主、瘢痕结节为主；第二张经方就是葛根汤，葛根汤也是在临床上比较常用的，因为痤疮颜色发暗，疮头深陷不出，面部、背部均有，尤其是以背部、后颈部为多；第三张经方就是荆芥连翘汤，荆芥连翘汤也适合于阳证患者，适合于疮体高突光亮、色红化脓、脓液粘稠，体格健壮，面红或者是油光，容易烦躁、脾气躁、焦虑，咽喉充血；第四张经方就是温经汤，在临床上我前几天还用了一个下巴反复长痘的女孩子，皮肤比较白，偏瘦，她总是在下巴长痘，而且月经也是推迟怕冷，我用温经汤吃了五副，她说效果挺好，然后今天又开了五副，这个方其实在临床上也是我比较常用的一个方子。温经汤这个方子适合于偏瘦的女性，然后皮肤白没什么光泽，有点贫血貌，口唇比较干，皮肤比较干燥，皮疹颜色比较暗，有深在性的囊肿或者结节。其实用于治疗痤疮的方子有很多，只要我们把证辨准了，一个阴证，一个阳证，治疗的原则就不会有错。
在临床上有很多患者，不愿意每天吃中药，确实天天吃中药很难坚持，但痤疮也不是一两天就能治好。我在临床上刚开始治疗痤疮，一般十天半个月效果不明显的话，就觉得特别不好意思，觉得技术不行，后来我通过到湘雅医院、武汉市一院，还有别的地方去学习，觉得其实是我们没有跟患者沟通清楚，像我在湘雅医院跟的一个教授，他每次接诊痤疮患者的时候，他首先就跟患者说，你这个没问题，可以治好，但是你要坚持半年的时间，吃异维A或和外涂一些治疗痤疮的异维A酸、阿达帕林等等，所以通过跟他们学习以后，我就觉得我们跟患者的沟通不够，一般吃十副、二十副中药就觉得挺多了，如果患者吃了一二十副中药以后，还没达到理想的效果，他就换医生了，后来我就跟患者沟通了，我说痤疮至少要吃一两个月的药才能够治好，所以后面患者的复诊率就很高。患者说他到别的地方看了，吃了几副药，感觉没什么效果，所以就到你这里来了，我就觉得是跟患者沟通不够，反而在西医院看的病人，每个星期或者十天半个月就会去复诊，然后坚持半年时间，确实有疗效，而且效果也还不错。我觉得中医治疗不会要六个月，只要坚持治疗，一般一个月左右就有非常好的效果，所以一定要做到沟通到位，要患者坚持疗程，按疗程来治疗。
还有一些患者就是不愿意吃中药，我再把中成药总结出来，给大家参考一下。临床上辨证也是一样的，分为阴证和阳证。如果是阳证的患者，我们就给他选择银翘败毒散、防风通圣丸、当归苦参丸、消痤丸、季德胜蛇药片，这些都是我在临床上用的效果比较好的。季德胜蛇药片的内服和外用效果都非常好，我对囊肿型痤疮的脓包、囊肿、结节，可以用季德胜蛇药片内服，或者是把它外敷，效果都很好。对于囊肿、结节、疤痕的阴证，寒湿体质我们用五积散、葛根汤；湿热挟瘀、气滞血瘀的阴证，用桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸，或者是前期我们给他吃一段时间中药，然后再改成中成药来维持疗效。
刚开始治疗痤疮，我也主要是给患者吃药，很少让患者接受一些现代的先进治疗，除了吃药还配合一点中医的特色治疗，比如面部的刺络拔罐、火针、面针、中药的倒膜，这些确实都是我们中医的特色治疗，都可以用上去，但是我认为这些特色的治疗，就像八路军的小米加步枪，适合一些小诊所，他们没有那些大型的先进的仪器设备，可以用这些方法，如果在三甲医院，我们还可以考虑一些西医院用的效果比较好的治疗方法。
中医的特色治疗，除了刚刚讲的之外，还有一个中药的涂擦治疗，在临床上一些中药类的软膏来治疗痤疮，或者是配合西医的维A酸类的软膏，可以增强疗效。我临床上常用的就是冰黄软膏、复方片仔癀软膏，这两个都是清热解毒化瘀的，可以针对那种皮疹红肿、脓包、结节；如果粉刺比较多，面部比较油，可以白天就用冰黄软膏或者是片仔癀软膏，晚上用点维A酸类的软膏；对于痘疤、痘印，我们可以选用积雪草软膏。
中医的特色治疗，我们科室在临床上常用的就是耳穴压豆，大椎耳尖放血，然后再加上我跟徐宜厚老师学的扎面针。徐老师针对这种囊肿型的痤疮，蘸一点五妙水仙膏来点刺囊肿，后来我也用于治疗结节性痒疹，用银针蘸一点五妙水仙膏来扎结节性痒疹，效果也非常不错，后来我们用火针治疗跖疣，也可以用针蘸一点五秒水仙膏来扎疣体，效果就比单纯的扎火针要好很多、消得快。除了这些方法，有的患者服药不规律，病情反复，后来我给他做了几次纳金导入、奕森祛痘，效果也不错，对淡化痘疤痘印也很好。还有一种囊肿型的严重痤疮，可以考虑用光动力治疗，临床上配合治疗可以缩短疗程、增强疗效，有些患者经济条件允许的，还是可以选择。痘坑比较多的，密密麻麻的，吃中药的效果不理想，这时还可以借助先进仪器。

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我认为痤疮除了中医药的治疗，有时针对一些心急的患者，想要效果快，或者炎症特别严重的时候，还是可以配合西药，中西医结合治疗。当然在临床上，我主要是结合西医的外治为主，用来祛脂抗角化杀菌。以粉刺为主的，选用维甲酸类的和硫磺类的，临床上用的比较多的是异维A红霉素凝胶；以炎症、丘疹、脓包为主的，可以配合甲硝唑、甲硝唑软膏、克林霉素甲硝唑凝胶和搽剂。西医对于炎症比较明显的，用聚维酮碘外涂效果也不错；针对囊肿，西医是用曲安奈德，或者对于脓包，他们就会在皮损内注射庆大霉素，效果也不错。之前我在治疗方面，除了以中医为主，辅助外用一些西医的外涂药，对于护肤这一环节基本上忽略了。通过去外面学习，我觉得给痤疮患者推荐一些医用的护肤品也是很重要的，可以选择性的给患者推荐安全可靠的一些清痘系列的产品。
【中医可以去除痘印吗，痤疮的中医诊疗心得】下面我总结一下，痤疮非小事，综合治疗凸显疗效，针对不同的人选择不同的治疗方案，防治结合，预防复发。感谢大家的聆听，如果你有更好的方法，请分享给大家，与我们一起战“痘” 。